Transcript 中医药治疗糖尿病肾病研究进展

中医药治疗糖尿病肾病研究进展
中南大学湘雅医院
李家邦
前 言
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糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）即
糖 尿 病 肾 病 肾 小 球 硬 化 症 ， 是 糖 尿 病 （ diabetic
nephropathy，DM）特发性全身微血管病变的肾脏
表现，是DM最常见的并发症之一。临床上以持续
性蛋白尿、水肿、高血压为特征。在我国目前DN
发病率逐年增加，成为慢性肾衰竭的重要原因之一。
近年来，中医药对糖尿病肾病在病因病机与临床治
疗各方面均取得一些进展，现综述如下：
一、病因病机
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（一）本虚标实是根本
DN归属中医学“消渴病”、“虚劳”、“水
肿”、“尿浊”等范畴。病因与禀赋不足、饮食不
节、情志失调、劳作太过、肾元亏虚密切相关；病
位在肺脾肾，以肾为主；病机为本虚标实，本虚是
指阴阳、气血、五脏亏虚，标实是指兼挟瘀血、痰
饮、水湿、浊毒等，历来学者多围绕肾虚进行DN病
机研究。认为本虚标实，以肾虚为本，瘀血、湿浊
内蕴为标，肾虚络瘀湿阻、气阴两虚、阴阳两虚。
进一步发展为脾肾阳虚为致病之本，阳虚失于温煦、
推动、运化，则痰浊、水饮、瘀血、湿毒等阴邪丛
生，因而变证迭起。
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DN发生发展的不同阶段，因实致虚与由虚致
实错综互见，认为DN病机既可实致虚也可由虚致实，
痰湿、瘀血、浊毒相互交结，阻于肾络，久之导致
肾之阴阳俱虚，精微失固，是糖尿病肾病的因实致
虚；然肾之阴阳俱虚，使之肺脾皆弱，水湿运化失
常，湿浊内生，脉络不通，瘀血阻滞，则为糖尿病
肾病的由虚致实。
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DN病机分期的认识论早期阴虚热结，日久则
伤阴耗气，而致气阴两虚，肾气不固，气阴不足，
经脉失养，由虚致瘀，血脉不通，络脉瘀阻。中期
在些基础上，肾元进一步受损，气虚及血阴损及阳，
而致气血俱虚、阴阳俱虚。晚期病情继续发展，肾
体劳衰，气血阴阳俱衰，五脏俱病，血脉瘀阻，浊
毒内留。
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（二）瘀血贯穿始终
瘀血既是DN发生的致病因素，又是DN发生发展
过程中的一个重要病理产物，存在于该病发展的各
个阶段，并且成为新的致病因素，影响整个病程的
转归。瘀血是糖尿病肾病贯穿始终的病邪，是糖尿
病肾病迁延不愈加或加重的症结所在。“久病多
瘀”、“久病入络，热伤气阴，痰郁热瘀互相胶结，
积聚于肾之络脉致瘀。
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（三）近年来对糖尿病肾病病机的认识有以下特点
（1）糖尿病肾病不是某一脏腑病变的结果，而
是病程迁延，多脏腑受损，并夹有瘀血，水湿、痰
浊等实邪，是正虚邪实的共同结果。为本虚标实，
虚实夹杂之证。
（2）瘀血虽是糖尿病肾病发生发展过程中的病
理产物，但亦是糖尿病肾病病机中至关重要的另一
因素。
（3）湿邪是糖尿病肾病进展的重要条件。
（4）近年来，“毒损肾络”的观点逐渐受到人
们的关注。
二、治疗大法
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（一）健脾补肾、益气养阴法。研究表明通过抑
制转化生长因子-1，结缔组织生长因子及血管内皮
生长因子蛋白表达从而降低蛋白尿，延缓DN的进展。
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（二）以滋阴益气、活血解毒法，将张景岳的
左归丸加减成降糖益肾方，取得良好疗效。
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（三）温肾化瘀法治疗，可达到改善肾脏微循
环减轻肾小球硬化状态，增加肾小球滤过率，减少
蛋白尿，有修复肾功能作用。
三、实验研究
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针对糖尿病肾病发病机制及病理特征，近年来
许多学者对中药改善糖尿病肾病患者的临床症状及
护肾作用进行多方面的研究。
（一）单味中药及其提取药
近年研究报道较多：如：水飞蓟素、知母、黄
连素可以较强的抑制醛糖还原酶(AR)活性，对糖尿
病肾病的治疗作用明显。阿魏酸、刺五加皂苷和大
黄醇提取物对体外糖基化反应有明显抑制作用，从
而控制糖尿病肾病的发展。
绞股蓝皂苷、枸杞多糖和川芎嗪也有一定的抑
制作用。绞股蓝、党参、牛膝、山药、五味子、肉
苁蓉、麦冬、丹参、三七、大黄、天麻、黄芪、黄
精、枸杞子、肉桂、刺五加等中药提取物均能不同
程度的提高大鼠肾皮质活力；丹参酮、绞股蓝皂苷、
刺五加皂苷、大黄多糖、五味子多糖、黄精多糖、
天麻多糖、肉苁蓉多糖、党参多糖、刺五加多糖、
三七皂苷、川芎嗪、槲皮素等也能提高体内抗氧化
酶活性，呈现较好的抗氧化作用，从而发挥治疗作
用。
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在众多的单味中药实验研究中，大黄和黄芪的
研究报道相对较多。大黄的提取物巾对肾脏有保护
作用的主要为蒽醌类中的大黄素和大黄酸。大黄提
取物治疗糖尿病肾病的分子细胞机制包括“作用于
相关细胞因子，改善糖尿病肾病的糖、脂代谢紊乱，
调节肾成纤维细胞增殖凋亡，影响肾血流动力学。
减轻肾脂质过氧化损伤等。”
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（二）复方研究
1、考察复方丹参滴丸对大鼠早期DM肾脏损害的
疗效。结果显示：复方丹参滴丸大剂量时可降低DM
大鼠血糖、减少尿微量白蛋白、减轻肾脏肥大、减
少尿量(P<0.05)，而中低剂量可降低DM大鼠血清甘
油三酯水平，疗效优于氯沙坦(P<O.05)。表明复方
丹参滴丸大剂量时有改善实验性大鼠2型DM肾脏病变，
主要是改善微量白蛋白尿的作用。
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2、通过实验研究参芪糖肾安颗粒对DN大鼠氧
化应激反应的影响，结果显示参芪糖肾安颗粒可降
低TG，调节血脂代谢，可以降低SCr、BUN，改善
肾功能；可以降低血清MDA，升高血清SOD及NO
水平。表明参芪糖肾安颗粒具有益气养阴、健脾补
肾、化瘀泻浊的作用，对于早期DN有缓解症状，降
低血糖和糖化血红蛋白，减少尿蛋白，改善微循环
的作用。
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3、通过观察固本通络汤对48只DN模型大鼠血
糖、肾功能、肾小管病理损伤及肾小管间质
p38MAPK表达的影响。结果显示其能显著降低DN
大鼠血肌酐、尿素氮浓度，对DN大鼠血糖、肾功能、
肾小管病理损伤均有较好的改善作用，并能明显降
低肾小管间质p38MAPK的表达。
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4、在常规治疗基础上观察黄葵胶囊治疗DN早
期患者43例，研究设立正常对照组20例和治疗组23
例，治疗后尿蛋白定量检查均较治疗前有明显好转
（P<0.05）；其C-反应蛋白及肿瘤坏死因子水平明
显下降（P<0.05），表明采用黄葵胶囊治疗后CRP
及TNF水平明显降低，提示对改善DN微炎症状态可
能具有一定的作用。
四、临床治疗
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（一）辨证分型研究
辨证分型研究是中医内科疾病治疗中常用的模
式。上海中医学院将糖尿病肾病分为3型进行辨证：
阴虚热盛型，用人参白虎汤、消渴方加减；气阴两
虚型，用增液汤加黄芪、党参等；阴阳两虚型，用
金匮肾气丸、济生肾气丸、秘元煎加减。
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山东中医学院将本病分为4型：脾肾阳虚型，
治以健脾温阳、利水消肿，实脾饮合济生肾气丸；
心肾阳虚型，治以温肾强心、化气行水，苓桂术甘
汤和金匮肾气丸加减：脾虚胃逆型，治以益气健脾、
和胃降逆，用参苓白术散合二陈汤；气虚水停、络
脉瘀阻型，用补阳还五汤加减”。
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温氏认为肾虚是本病主要病机，辨证分为肾气
阴虚证，治以益气养阴，行气活血；肾阴阳两虚证，
治以益气养血、扶阴助阳、活血化瘀，共治疗45例，
总有效率达77.8％，并提出白蛋白与球蛋白比值可
作为辨证的参考标准。
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屠伯言等将本病分为2型：脾肾阳虚型用温肾健
脾、益气固摄，药用附子、炮姜、白术、茯苓、山
药、黄芪、赤小豆等；肝肾阴虚型用壮水制火、活
血利水方，药用太子参、麦冬、五味子、山药、枸
杞子、丹参、大黄等治13例，患者水肿消退，尿蛋
白减少，肾功能改善。可见，辨证分型治疗，易取
得较好疗效。
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（二）、辨证辨病结合
由于糖尿病肾病发病机制较复杂，进展缓慢，
证候多变，故辨病与辨证结合更能反映疾病本质，
利于疗效评定。袁小曼等，在西医治疗的基础上，
根据本病肾功能的不同程度，分为肾功能亢进期、
肾功能减退期、肾功能衰竭期和肾病综合征4期。
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加用中药治疗，分别治以：①益气养阴活血法；
②益气活血、滋养肝肾、健脾化湿法；③补气养心、
活血化瘀、降浊利水法；④健脾益肾、活血化瘀法。
临床治疗21例，结果表明，患者的临床症状、体征、
尿蛋白及肾小球滤过率均得到了明显改善，总有效
率达85.7％．提示中西医结合治疗可改善患者的临
床症状及肾功能，从而缓解肾功能衰竭的病程。
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林兰将本病分为6型辨证：①脾阳不振，水湿
停留：多见于肾小球硬化症氮质血症期，以实脾饮
加减；②肾阳亏虚，水湿泛滥：多见于糖尿病肾病
综合征，以真武汤合苓桂术甘汤治之：③脾肾两虚，
气血两亏：多见于肾功能代偿期，方选大补元煎；
④肝肾阴虚，肝阳上亢：多见于糖肾高血压者，治
宜杞菊地黄汤加味；⑤阳虚水泛，浊阴上逆：多见
于肾衰尿毒症期，治宜大黄附子汤；⑥肝肾阴竭，
虚风内动：相当于尿毒症后期，治宜羚羊钩藤汤加
味。
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（三）专方治疗
①以补肾固精法。用补肾固精汤加减． 血瘀加
益母草30g、丹参30g；水肿加茯苓20g。泽兰10g；
大便秘结加大黄10g。治疗本病60例，治疗后 24h尿
微量蛋白排泄率、血β2，微球蛋门均明显降低。
②在六味地黄汤基础上加减组成加味地黄汤，
治疗糖尿病肾病蛋白尿，取得较好疗效。
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③选取60例中期糖尿病肾病患者，随机分为治
疗组30例，对照组30例，均给于西药控制血糖血压，
治疗组加用益气补肾泻浊方，药用：生地12g，山茱
萸15g，山药15g，何首乌12g，早莲草12g，麦冬
9g．黄芪45g，丹参15g，川芎9g，葛根15g，黄连
6R，酒大黄9g，茯苓12g。每日1剂，疗程为8周。
两组治疗8周后与治疗前相比，尿β2-MG均有改善
(P<0.01) ， 治 疗 组 与 对 照 组 相 比 改 善 更 为 显 著
(P<0.05)；治疗组SCr、BUN、TC、TG亦有明显改
善(P<0.05)，对照组则无明显差异(P>0.05)。
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④将87例糖尿病肾病早期患者分为观察组和对
照组，对照纠给予糖尿病基础治疗，观察组在此基
础上加服益气养阴活血通腑中药(三黄降糖方：大黄、
桃仁、桂枝、玄明粉、甘草、玄参、生地黄、麦冬、
黄芪)，结果观察组可显著降低尿蛋白、尿素氮、血
肌酐、血浆ET-1水平，提示该方可以改善糖代谢、
肾功能血管内皮功能。
五、展望
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糖尿病肾病在中医药治疗方面虽然取得了一定
成效，展望未来，中西医结合治疗DN是今后发展最
有成效的方向。
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中西医结合治疗近年来对DN的研究进展已取得
可喜的进步，特别是中医药的应用配合西药降糖、
降压的临床研究，不仅能降低西药的剂量和不良反
应，而且在提高临床疗效上也显示出巨大的优势中
医证型与西医分期和相关指标关系的研究也有了发
展。在实验研究方面已从单纯疗效验证、疗效比较
向作用机制方向发展，从整体水平向细胞分子生物
学水平过渡。
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因此，中西医结合治疗DN前景广阔。中西医取
长补短，相互借鉴，已成为攻克DN的重要途径、总
之。DN是糖尿病的一个严重并发症，严重地威胁着
人们的健康，目前还有许多机理不太明了，也没有
较理想的治疗药物。因此探讨其发病机理及防治措
施是非常重要及有意义的课题。
2013年4月
谢 谢！