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非酒精性脂肪性肝炎 • 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是一种无过量饮酒，以肝实质细胞脂 肪变 和脂肪储积为特征的临床病理综合征。随着病情的进展，可 表现为单纯脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝纤维化 和肝硬化。 • 临床表现：发病率2%~3%，糖尿病和肥胖者中发病率高，绝大多 数（45~100%）无任何症状，少数主要是儿童有乏力，腹部不适 和右上腹痛，体检12%~75%可有肝肿大，或脾肿大。 • 辅助检查：生化可有肝功异常，最常见ALT,AST升高（88%）多 在正常上限2~5倍。少数AKP(30%)和r-GT升高，2~3倍。 • 超声检查95%有肝肿大。表现为弥漫性 或局灶性脂肪肝。 • 治疗应包括：1，病因治疗，停用引起脂肪肝的药物，有效控制肥 胖，高脂血症和糖尿病人的体重，血脂和血糖，肝炎病人避免长 期过高热量摄入。2，调整饮食，纠正营养失衡是治疗脂肪肝的重 要措施。3，适当体育锻炼。 非酒精性脂肪性肝炎的治疗 • 药物治疗，对于促进肝内脂肪及炎症的消退，并阻止向肝纤维化 发展有积极意义，但非特效药，仅起辅助作用。包括保肝，降 脂，抗纤维化药物，如维生素B,C,E,水飞蓟素，熊去氧胆酸，还 原型谷光甘肽，蛋氨酸等。高脂血症患者在治疗原发病，控制饮 食，增加运动3个月 后，血脂仍明显升高，可用对肝功能影响小 的降脂药，剂量不能太大，必要时与保肝药物联合应用。 • 预后：过去曾认为，非酒精性脂肪干预后良好，但是，近来研究 已发现，可发展为肝硬化，重度肥胖性脂肪肝，25%患者有肝纤 维化，1.5~8%为肝硬化，现NASH一是公认的隐原型肝硬化的常 见原因。 自身免疫性肝病诊断和治疗进展 • 自身免疫性肝病是由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成 的一组疾病，病因和机理尚不完全清楚。常见的包括，自身免疫 性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎。前者主要 表现为肝细胞炎症坏死，后二者主要表现为肝内胆汁淤积。 • 自身免疫性肝炎（AIH) • 多发于女性，男女之比为1：4，有10~30岁及40岁以上两个发病 年龄高峰，临床上多表现为慢性肝炎，约40%以急性肝炎起病。 主要临床症状有乏力，食欲不振，腹痛（10%~20%），发热 （20%）。在作出诊断前约30%~80%的病人已有肝硬化， 10%~20%的病人已发生肝功能失代偿。本病可有多种自身免疫性 疾病的表现如：关节病和关节周围肿胀，曾有人称为“狼疮性肝 炎” 原发性胆汁性肝硬化 • 原发性胆汁性肝硬化：是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，在病理 学上表现为进行性，非化脓性，破坏性小胆管炎，最终发展为肝 硬化。多累计中老年女性，男女之比为1：9。ALP,r-GT升高，抗 线粒体抗体阳性是本病的重要特征。 • 治疗：熊去氧胆酸是经唯一随机双盲 临床实验证明对本病有效的 药物。机理主要有三：促进胆汁分泌，抗肝细胞及胆管上皮细胞 凋亡及免疫调节作用。剂量：13~15mmg/kg/d,分2~3次口服。并需 长期治疗（终身或直到肝移植）。 • 对熊去氧胆酸无效或疗效不明显者，可使用熊去氧胆酸联合下列 药物之一：环孢素A4mmg/kg/d; 秋水仙素0.6mmg/d; 氨甲喋呤 15mmg,每周一次；强的松10~15mmg/d. 原发性硬化性胆管炎 • 是一种原因不明的慢性胆汁淤积综合征，多发于中青年男性， 70%左右的病例合并炎性肠病。 • 诊断主要依据（1）临床症状和体征：乏力，瘙痒，黄疸，肝脾肿 大及炎性肠病的表现；（2）AKP升高；（3）胆管造影有硬化性 胆管炎的典型表现；（4）除外其他病因。自身抗体检查，特别是 ANCA阳性支持本病的诊断。 • 治疗:药物治疗与PBC基本相同。单独应用各种免疫抑制剂药物的 疗效多不肯定；有效的药物治疗为长期大量熊去氧胆酸； 13~15mmg/kg/d。最近两项研究认为，更大剂量；20~30mmg/kg/d 疗效更好。单用疗效不佳者 ，可加用肾上腺皮质激素或免疫抑制 剂，但联合疗法的确切疗效尚未最后确定。 重型肝炎的抗病毒治疗 • 抗病毒治疗的必要性：研究显示，如果慢性乙肝不是 免疫耐受期，体内HBV高负荷与慢性肝炎重型化相 关。病情越重HBV-DNA高负荷所占比例越高。随着病 情的改善 ，HBVDNA负荷也下降。可见抗HBV治疗是 防治重性肝炎的重要决策。 • 抗病毒治疗的时机把握：对有病毒活跃复制者，越早 给予抗病毒治疗越好。 • 抗病毒药物的选择: 多不主张使用干扰素；对于病情较 急的重型肝炎，拉米夫定发挥作用为时偏晚。膦甲酸 钠起效快远期反跳高，临床常采取膦甲酸钠与拉米夫 定联合用药，可取得较好疗效。 三种抗病毒药比较结论 • • 从3种抗HBV 药物比较中可见： • Ø a -IFN 应答率仅40%左右，但副作用大，许多病 例不宜用，疗程长。 • Ø 3TC 抑制HBV疗效肯定，使用方便，副作用轻 微，但疗程长1-3年，服药9-10个月易耐药（YMDD变 异） • Carnet 近期抑制HBV疗效肯定，安全，副作用少， 疗程短，适用于高黄疸乙肝病人，包括FH及失代偿肝 硬化，长期疗效有待观察。但其为有HBV复制、高黄 疸的乙型肝炎如慢乙肝重度、FH及失代偿肝硬化提供 了一个安全、有效的抗HBV治疗途径，所以，确实填 补了这一用药空白。 膦甲酸钠 • 近年来大量体内外研究表明，膦甲酸钠 （carnet 连云港正大天晴制药公司生产）是一 种广谱抗病毒药物，直接作用于HBVDAN多 聚酶的焦磷酸结合部位，抑制病毒特异的DNA 多聚酶和逆转录酶，且不具有肝细胞毒性，不 仅为有HBV复制的高黄疸的CHB提供一种安 全、有效的抗病毒药物，也为有HBV复制的 FH及失代偿肝硬化开辟一条抗病毒治疗的途 径。 膦甲酸钠治疗乙肝病毒 相关重症肝病的总结 • • 膦甲酸钠近期抑制HBV疗效肯定，安全， 副作用少，疗程短，适用于高黄疸乙肝病人， 包括FH及失代偿肝硬化，长期疗效有待观 察。但其为有HBV复制、高黄疸的乙型肝炎如 慢乙肝重度、FH及失代偿肝硬化提供了一个 安全、有效的抗HBV治疗途径，确实填补了这 一空白。 膦甲酸钠在沈阳传院的临床应用 • 此药2000年8月进入我院以来，现应用已达80—100 例，有关临床资料正在整理当中，经近期观察对抑制 HBV复制，减轻肝损害，改善肝功能，降低黄疸，改 善预后有较明显效果。治疗方法及疗程可根据病情而 定，一般3.0g(250ml)一日一次或一日二次静点(相隔46小时),每次2小时滴完;也可3.0g+10%G.S 250ml静点, 疗程28天或更长。