Transcript 非ST抬高的ACS患者抗血小板中国专家共识

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
——中国专家共识
北京大学第三医院
郭静萱
ACS患者治疗的现状
 大部分ACS患者都做了血运重建吗?
 非血运重建患者都是低危的吗?
 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？
 非血运重建患者预后如何?
ACS患者治疗的现状
 大部分ACS患者都做了血运重建吗?
不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.
 非血运重建患者都是低危的吗?
不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并
不都是低危患者.
 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？
非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.
 非血运重建患者预后如何?
采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.
共识目的
—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗
非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议
 ACS的诊断
 ACS的危险分层
 抗血小板药物及治疗建议
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阿司匹林
氯吡格雷
GPIIb/IIIa受体拮抗剂
其他抗血小板治疗
关于抗血小板药物“反应的多样性”
特殊人群的抗血小板治疗
出血并发症及处理
8. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗
ACS疾病谱
斑块破裂或侵蚀
有或无栓塞的血栓形成
急性心脏缺血＊
非ST段抬高
ST段抬高
心肌坏死标记物＊
＊水平不升高
心肌坏死标记物
水平升高
心肌坏死标记物
水平升高
不稳定型心绞痛
NSTEMI
STEMI
(ECG通常无Q波)
(ECG通常有Q波)
急性冠脉综合征（ACS）
＊临床表现为急性胸痛的患者
＊ ＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）
非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议
 ACS的诊断
 ACS的危险分层
 抗血小板药物及治疗建议
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阿司匹林
氯吡格雷
GPIIb/IIIa受体拮抗剂
其他抗血小板治疗
关于抗血小板药物“反应的多样性”
特殊人群的抗血小板治疗
出血并发症及处理
非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗
NSTE-ACS的危险分层
—必须做，而目前临床未做
危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环
NSTE-ACS危险评分的方法:
• GRACE评分
• PURSUIT评分
• TIMI评分
NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响
 危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗
策略（介入或保守治疗）
 但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿
司匹林的双联抗血小板治疗
ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议
 ACS的诊断
 ACS的危险分层
 抗血小板药物及治疗建议
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阿司匹林
氯吡格雷
GPIIb/IIIa受体拮抗剂
关于抗血小板药物“反应的多样性”
特殊人群的抗血小板治疗
出血并发症及处理
7. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗
抗血小板药物及治疗建议
抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终
红细胞
血管
 血小板活化是ACS发病机制的关键
环节，斑块破裂的急性期，以及防
治粥样硬化血栓形成的长期过程中
均需要抗血小板
血小板
ADP受体
拮抗剂
血小板
ADP受体
潘生丁
目前抗血小板治疗主要包括三类:
 水杨酸类--ASA
 噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷
 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班
糖蛋白
Ⅱb/Ⅲa受体
抑制剂
ASA
血小板
阿司匹林治疗建议 (一)
 NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量
150–300mg，维持剂量为75–100 mg, 长期治疗
 ACS患者拟行CABG术前不建议停药
 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150
－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗
阿司匹林治疗建议(二)
 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg100mg/天)
 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用
氯吡格雷75mg/d替代
 因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时
给质子泵抑制剂
氯吡格雷治疗建议(一)
 NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造
影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量
300 mg，继之75 mg/天。 除非有出血的高风险，应持续应
用12个月
 STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量
300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之
75 mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年
氯吡格雷治疗建议(二)
 服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停
用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度
大于出血危险
 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，
左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合
应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密
监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，
氯吡格雷剂量为75mg
GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议
 中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在
氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂
 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，
尤其是年龄大于75岁的患者
 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)
 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗
剂，应监测血红蛋白和血小板计数
关于抗血小板药物“反应的多样性”
 “ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实
是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现
 服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板
聚集抑制情况
 服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs
 包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs
 氯吡格雷可与所有的他汀合用
特殊人群的抗血小板治疗 --老年人

治疗决策需个体化

老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益

急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不
用, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿
司匹林的剂量建议不要超过100mg
特殊人群的抗血小板治疗--肾功能不全患者
 是ACS预后不良的独立危险因素
 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹
林及氯吡格雷的剂量
 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂
的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应
减量
特殊人群的抗血小板治疗--手术或有创操作时的处理
 择期手术
 需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是
否停用抗血小板治疗
 紧急手术
 服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科
手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血
小板或给予止血药物，如氨甲环酸
出血并发症及处理
 轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗
 严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用
 ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补
充新鲜血小板才能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板
作用需要输血小板，建议剂量1-2个单位（机采血小板每
200ml含2.5Χ1011血小板）
 输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血。
应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积
>25%或HB>80g/L ，可暂不输血
出血并发症及处理
血小板输注
 输注禁忌：
 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
 肝素诱导血小板减少症（HIT）
 输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。
 输注无效判定： 2次及2次以上输血小板效果都不
好
非血运重建治疗的ACS患者
长期抗血小板治疗
 非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年
 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗
 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险
结 语(一)
 为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常
规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者
 对于高危患者，应积极采取介入治疗策略
 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的
药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则
 氯吡格雷+ ASA的双联抗血小板治疗是非血运重
建ACS患者治疗的基石
结 语(二)
 抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估
和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者
 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然
 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目
前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或
调整抗血小板药物的剂量
架起指南和实践之间的桥梁
循证医学
指南
I IIa IIb III
• 临床试验证据
• 国家指南
临床实践
系统
谢
谢
• 应用循证医疗
• 改善沟通和交流
• 确保依从性
Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001.
• 改善医疗
• 改善预后