Transcript 谢晓华 - 中华保健医学杂志

围手术期治疗药物调整
的策略与方法
解放军总医院南楼综合外科 谢晓华
一、围手术期静脉血栓栓塞
（venous thromboembolism，
VTE）的药物预防和治疗
（一）选择应用VTE的药物预防和治疗
的基本原则
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髙凝状态
绝对卧床
合并中重度血管硬化狭窄
因缺血性病变的内科住院治疗病人
中高危外科手术：普通外科手术、妇产科和泌
尿外科手术、四肢创伤及髋和膝关节置换术，
以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。
动静脉置管者
既往有VTE或肺栓塞病史，等
（二）围术期VTE防治常用药物与应用
• 抗血小板药物：阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷
• 抗凝药物：普通肝素 、低分子肝素 、磺达肝癸钠
（fondaparinux）、维生素K拮抗剂（VKAs）-华法林
• 应用方法：因人因病而异。
抗血小板药物如何应用
• 阿斯匹林术前停药需7-14ｄ，否则术中易出血，
但在如此长的术前停药时间，有可能增加血管事
件的发生率。
• 单独使用抗血小板药物如阿司匹林的缺血性病变
病人，如稳定性心绞痛，可以考虑停用阿司匹林7
ｄ，但术后４８ｈ内应恢复。
• 服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，均
应考虑停用，氯吡格雷需停５ｄ。如急性冠状动
脉综合征停用抗血小板药物则据病人情况而定，
必要时可推迟外科手术。
抗凝药物如何应用
• ①术前停用华法林３-５ｄ，术后尽快恢复；②减少
华法林剂量使ＩＮＲ维持在１.５左右；③停用华法
林，改用肝素或低分子肝素至恢复华法林。
• 动脉栓塞３０ｄ以内高危者，应推迟择期手术或停
用华法林改用肝素或低分子肝素。术前至少ｌ２ｈ
停低分子肝素或至少６ｈ停肝素。
• 如术晨ＩＮＲ＞２.０，推迟手术或予新鲜冰冻血
浆。
• 在急诊手术或ＩＮＲ太高时，用维生素Ｋ逆转抗凝
作用。新鲜冰冻血浆可逆转华法林作用。严重出血
用浓缩凝血因子Ⅱ Ⅶ ⅨＸ。止血有效安全后，术
后６ｈ始用低分子肝素或肝素（勿用负荷量）。
表-1 不同低分子肝素的剂量与用法
药
物
达肝素
中危剂量 高危剂量
用
法
2500 IU 5000 IU 1/d，皮下注射
依诺肝素 20 mg
40 mg
1/d，皮下注射
那屈肝素 2850 IU
38 IU/kg 1/d，皮下注射
（三）选择应用VTE预防和治疗药物的
注意事项
预防血栓策略的主要障碍之一仍是对出血并
发症的顾虑。颅脑、脊柱、肺脏、肝脾胰
腺、甲状腺等手术预防用药还是要慎重，
因为这些部位手术极易出血，如抗凝不慎
引发大出血可能致残或致死。
二、围术期心衰的预防与治疗
（一）心衰的诊断与鉴别诊断
1. 心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴
别
2. 心包积液、缩窄性心包炎相鉴别
3. 肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右
心衰竭鉴别
（二）围术期心衰对因治疗
• 对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病
如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、
代谢综合征、贫血以及感染等各种诱因，
在心脏器质性改变前进行有效的治疗。
• 对于手术的原因造成的心功能受损,应积极
地采取相应补救措施。
（三）围术期心衰防治药物的选择与应用
• 利尿剂：轻度心衰首选氢氯噻嗪，重度首选速尿
• RAAS 抑制剂：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女、
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•
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对ACEI过敏禁用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐
(>225umol／L)、高钾(>5.5mmol／L)及低血压者
亦不宜选用。
β受体阻滞剂：慢性心衰心功稳定者
正性肌力药物：急性心衰可选（除外缺血性）
肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：不能耐受RAAS者
钙通道阻滞剂:不宜
三、围手术期心肌缺血防治
(一)围术期心肌缺血的防治原则
1. 控制心率、血压
2. 降低前负荷
3. 降低后负荷
（二）防治药物
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β受体阻滞剂：艾司洛尔
钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、尼卡地平
硝酸酯类：
硝酸甘油 、单硝基异山梨醇酯
α2激动剂：
可乐定 、米伐西醇（mivazerol）、
右旋美托咪啶(dexmedetomidine)
• 抗凝剂：
• 抗血小板药物：
低分子肝素
阿司匹林、氯吡格雷
四、围手术期心律失常的治疗
（一）围手术期心律失常的病因控制
如发热、缺氧、疼痛、失血、低血压、心力
衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒
等控制。
（二）围手术期室上性心律失常的治疗
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窦性心动过速：β受体阻滞剂。
窦性心动过缓：阿托品、麻黄碱、茶碱类药物或异丙
肾上腺素等药物。
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窦性停搏与病态窦房结综合征：安装起搏器。
房性早搏：首选阿替洛尔、美托洛尔，还可选心律
平、
胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等。
房性心动过速：静脉注射腺苷类药物、β受体阻滞剂
或钙拮抗剂，心功能不好：静脉应用胺碘
酮。
心房扑动：胺碘酮为首选控制心率。延长房室传导、
控制心室率药物β受体阻滞剂、钙离子拮
（三）围手术期室性心律失常的治疗
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室性早搏： （1）胺碘酮，（2）利多卡因，（3）β受
体阻滞剂，如普萘洛尔、阿替洛尔、美多心安、纳多洛尔
等。（4）维拉帕米，（5）上述药物无效时,可试用:①普
鲁帕酮，②普鲁卡因胺，③苯妥英钠 主要用于洋地黄中毒
时的心律失常，④硫酸镁，在有心功能不全或者有房室传
导阻滞不便使用上述药物时,可选用本药。
室性逸搏心律：当发生完全或高度房室传导阻滞时可使
用阿托品0.5～1.0mg静脉推注，或用异丙肾上腺素1mg加入
5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，出现晕厥、或阿-斯综合征
时应安置体外临时起搏器或安置永久性起搏器。
室性心动过速：（1）利多卡因100mg静脉注射，如无效
则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过
300mg，有效维持量为1-4mg/min；（2）普鲁卡因酰胺50100ng静脉注射，每5分钟重复1次，1小时内总量可达1g，
维持剂量2-5mg/min；（3）溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注
射，然后以1-2mg/min；（4）胺碘酮150mg静脉注射；（5）
心律平70mg静脉注射；（6）如心电图示室速由R-on-ST段
五、麻醉镇痛药物的合理使用
维持围麻醉手术期间血流动力学稳定，血压
和心率的波动不超过术前基础水平的20
％。
六、其它：
（一）感染的预防与控制：泌外、肝胆、胸外、胃肠等手术，
一般来说都是要预防用药的。重要部位的大手术如心脏手
术（特别是需体外循环者）、颅脑手术、脊髓创伤手术或
可能损伤脊髓的脊柱手术等均应预防感染。需要注意的是，
要避免药物过敏和药物肝肾损害作用。而术后肺部感染一
旦出现，势必影响预后，要严加防范。
（二）血糖与水电解质酸碱等调节：血糖、血钾、血钠、
血钙等过高或过低、严重酸碱失衡等等，都是致命的，严
密监测和适时适当调整。
（三）肝肾胃肠等功能维护：胃肠功能紊乱是围术期常见并
发症，肝肾衰竭是围术期较为常见的严重并发症。尤其是
肾衰竭一旦发生，较难逆转。
（四）脑功能与心理调节也应给予高度的关注。
致谢
• 感谢全军保健专业委员会和中华保健医学
杂志共同筹办的这次会议给我提供的宝贵
学习机会
• 感谢委员会主任委员和杂志主编范利副院
长盛情邀请
• 感谢会务组张燕同志给予的帮助
• 谢谢在座各位领导和同志的具体指导