Transcript 静脉血栓和肺栓塞
肺栓塞---沉寂的“杀手” 90% PE患者血栓来自下肢 静脉 80% PE患者起病时无临床 症状 2/3 PE患者死亡在2小时内 发生 血栓发生常见部位 • • • • • • 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 3.静脉血栓形成的原因 • 血管内皮损伤、 • 血液流速缓慢 • 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。 New! 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 与 VIRCHOW 三角有关的临床因素 静脉瘀 滞 病 因 麻醉 制动 卧床 手术后 产后 心力衰竭 长途旅行 妊娠期 肥胖 血管壁损伤 创伤 烧伤 下肢手术 败血 症 静脉曲 张 血栓形成后 血液成分异 常 手术后阶段 妊娠期 口服避孕 药 癌症 肾病综 合症 创伤、烧伤 感染 高凝状态 遗传性凝血蛋白质缺陷 糖尿病 血液疾病 深静脉血栓（DVT）流行病学 外科各专业 大手术后 妇科 27-50% 胸部手术 26-65% 心脏手术 1.5-2.5% 泌尿外科手术 21-51% 14-27% 心肌梗塞 24% 脑外科 22% 普外 14-33% 中风 55% VTE危险因素评估 1分 •年龄41-59岁 •小手术 •既往大手术史 •静脉曲张 •炎症性肠病史 •肢体肿胀 •肥胖（BMI＞30kg/m2） •急性心肌梗死（<1月） •充血性心力衰竭（<1月） •脓毒血症 •重症肺炎（<1月） •肺功能异常（COPD） •内科卧床患者 •腿部石膏或绷带固定 •中心静脉置管 •输血史（<1月） •口服避孕药或激素替代 •怀孕或产后（<1月） •病理产科（死胎、反复自发 性流产、早产、妊高症、胎 儿发育迟缓） 2分 •年龄60-74岁 •大手术（＞60min） •关节镜手术； •腹腔镜手术； •恶性肿瘤病史； 5分 •择期下肢大关节成形术； •髋部、骨盆或下肢骨折 （ <1月） •中风（ <1月） •多处创伤（ <1月） •急性脊髓损伤（瘫痪） （ <1月） •大手术（持续3h以上） 3分 •年龄75岁以上 •大手术（持续2-3h） •既往SVT，DVT/PE病史 •DVT/PE家族史 •蛋白C缺乏 •其他血栓形成倾向 •狼疮抗凝物阳性 •抗心磷脂抗体阳性 •肝素诱导的血小板减少症 注：在手术类型中（黄色） 仅选其中一种。 VTE风险预警评估 评分 风险分级 DVT发生率% 0-1分 低危 <10% 2分 中危 10-20% 3-4分 高危 20-40% 5分或以上 极高危 40-80% 1-5%死亡率 DVT基 本 预 防 措 施 • 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 • 规范下肢止血带的应用 • 术后抬高患肢 • 鼓励患者主动活动，尽早下床 • 术中和术后补液，多饮水，避免脱水 • 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂 DVT基本预防措施 高危人群预防:健康教育 • 讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果,使 其主动配合 • 劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水, 保持大便通畅 • 重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如 足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四 头肌,伸屈髋膝、被动按摩等 DVT物理预防措施 梯度压力弹力袜(GCS)机制 使用GCS 是血流速度加快增加至120%138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至 股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近 顺序受压,增加静脉回流量,减少血流 在小腿中淤滞 DVT物理预防措施 间歇性充气加压泵( IPC)作用 • IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能 泵出更多的回心血量 • 使用 IPC能使血流增加200%-240% DVT物理预防措施 间歇性充气加压泵( IPC)注意事项 • 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊 膨胀的频率为3 次/ min ,小腿为1 次/min • 合适的压力为足底160mmHg ,小腿50 mmHg • 影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量 压力的大小、加压的频率、膨胀的时间 DVT物 理 预 防 措 施 （禁忌证） • 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 • 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 • 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 DVT物 理 预 防 措 施 （注意事项） • 与药物预防联合应用 • 应用前宜筛查禁忌证 • 单独预防仅适用于高危出血风险患者 • 风险下降后建议与药物联合应用 DVT药 物 预 防 措 施 • 普通肝素 • 低分子肝素（LMWH） • 维生素 K 拮抗剂 华法林 • Ⅹa 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 普 通 肝 素 治疗窗窄 • 需监测 APTT 并调整剂量 • 需监测血小板计数，可能会造成 肝素诱发血小板减少症（HIT） • 长期应用可能会导致骨质疏松 维生素 K 拮抗剂 （华法林） • 价廉，用于 DVT 的长期预防 • 缺点 --治疗窗窄，个体差异大 --需常规监测 INR（2.0 ~ 2.5），> 3.0 增加出血风险 --易受药物及食物影响 低 分 子 肝 素 （LMWH） • 根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 • 严重出血并发症少，较安全 • 一般无需常规监测 药物预防注意事项 • 注意药物使用说明、注意事项及副作用 • 肝肾功能损害者 – LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 – 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 • 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） – 注意用药，停药及拔管时间 药物预防注意事项 • 注意药物使用说明、注意事项及副作用 • 肝肾功能损害者 – LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 – 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 • 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） – 注意用药，停药及拔管时间 区域阻滞麻醉 / 镇痛 （注意事项） • 阿司匹林 术前 5 d 停用 • 华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药 48 h 后拔管 • 低分子肝素 末次给药 18 h 后拔管 • 肝 末次给药 8 ~ 12 h 后拔管 素 • 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用 药物预防禁忌证 （绝对禁忌证） • 近期活动性出血及凝血障碍 • 骨筋膜室综合征 • 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 • 血小板低于 20×109 / L • 肝素诱发血小板减少症（HIT） – 禁用肝素和低分子肝素 • 孕妇禁用华法林 药物预防禁忌证 （相对禁忌证） • 既往颅内出血 • 既往胃肠道出血 • 急性颅内损害或肿物 • 血小板低于100×109 / L • 类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血） 谢 谢 ！