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因子抑制物: 病例
Lisa N Boggio, MS, MD
Rush University Medical Center
2
例1
 12岁患者，严重 FVIII 缺乏并有抑制物
 出现时常规予以rFVIIa ~100 µg/kg
 前臂疼痛
3
例1
4
例1
5
例 1: 治疗
 予以 rFVIIa 100 µg/kg q3 h for 6 次
 疼痛恶化
 查体发现前臂肿胀加重
6
例1: 问题/讨论
 此时的治疗选择?
– 继续原治疗?
– 增加 rFVIIa 剂量?
– 换为 aPCC?
• 回顾性追踪研究35 例接受 115 天 序贯治疗者
• 中位单药治疗无效的患者中位序贯治疗3天后
起效
• 无血栓事件，D-dimer升高
Schneiderman et al. Haemophilia. 2007;13:244-248.
序贯治疗方案
Hour
Regimen 1
Regimen 2
Regimen 3
0
aPCC
aPCC
aPCC
rFVIIa
rFVIIa
rFVIIa
rFVIIa
rFVIIa
2
4
6
8
10
12
rFVIIa
aPCC
aPCC
aPCC
rFVIIa
rFVIIa
rFVIIa
rFVIIa
rFVIIa
14
16
18
20
22
24
rFVIIa
aPCC
aPCC
aPCC
Of these, regimen 1 was used most frequently with regimens 2 and 3 reserved for the most severe
bleeds
aPCC=activated prothrombin complex concentrate; rFVIIa=recombinant factor VIIa
Schneiderman et al. Haemophilia. 2004;10:347-351.
Teitel et al. Haemophilia. 2007;13:256-263
10
例2
• 15岁，男，
FVIII 缺乏并有抑制物
• 2年内多部位出血
– 多关节出血, 肌肉出血
– 2 次腹膜后出血
• 20% 的天数在住院治疗出血和疼痛
• 因关节疾病和情况差导致行动不便需坐轮椅
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例2: 问题/讨论
 此患者适合做预防治疗吗?
 如是，为何?
 如果预防反应良好，此患者有何期望获益?
Mean No. of Bleeds per Month
rFVIIa 预防研究:
**
***
– 27%; –50%
***
***
– 45%; –59%
7
6
*
+35%; +22%
90 µg/kg
270 µg/kg
5
4
3
2
1
0
预防前期
预防期
预防后期
Bracketed data are the estimated changes (%) in no. of bleeds/month (defined as 28
days) for the 90 µg/kg and 270 µg/kg rFVIIa treatment groups during the prophylaxis or
postprophylaxis period as compared with the preprophylaxis period, and during the
prophylaxis period as compared with the postprophylaxis period. ***P≤0.001; **P≤0.01;
*P≤0.05.
Konkle BA et al. J Thromb Haemost. 2007;5:1904-1913.
% Patients With No Problems
rFVIIa 预防的生活质量
80
60
40
EQ-5D 标准
焦虑
自理
疼痛
少见的活动
移动性
20
0
筛查
预防
预防终点
Hoots WK et al. Haemophilia. 2008;14:466-475
预防后终点
aPCC 预防病例
Joint ROM
Bleeding
Author
Year N Unit/Wk Better No Δ Worse Reduction
Valentino
2009
6
700
NR
NR
NR
100%
Leissinger
2007
5
225
1
4
0
78%
Ohga
2007
1
150
NR
NR
NR
100%
DiMichele
2006
1
4
245
3
8
2
53%
Siegmund
2005
1
210
1
0
0
NR
Hilgartner
2003
7
375
2
NR
7
NR
15
例3
• 53岁，男，FVIII 缺乏并有抑制物
• 靶关节 (右膝), 行走困难
• 考虑选择性的矫形外科手术
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例 3: 问题/讨论
 围手术期出血预防的选择是什么？
 此例患者预防出血应用 rFVIIa 还是 aPCC?
 应用旁路药物治疗的潜在风险是什么?
例4
 58 岁，伴高血压
 做肺肿物活检
 BP 下降, 术中出血严重
 Hgb 8 g/dl
 PT 13 sec, aPTT 58 sec
 狼疮抗凝物阳性
抑制物类型
 狼疮抗凝物 (有些是抗凝集素)
 VIII 因子抑制物
 X因子抑制物(淀粉样)
 V因子抑制物(抗牛 V因子)
 XIII 因子抑制物
 抗凝血酶，抗VII因子, 等.
获得性抑制物
 能针对任意凝血因子
 VIII因子最多见
 0.2 – 1.0 例/1000,000/年
 很多未被认识除非发生创伤或手术时
 80-90% 呈大出血
 10-22% 死亡
流行病学
 年龄 60-80 岁
 多无伴随疾病
 有些与其他疾病相关
–
–
–
–
–
系统性红斑狼疮，风湿性关节炎
多发性硬化症, BMT后GCHD
哮喘, IBD, 天疱疮
青霉素、磺胺、干扰素、BCG过敏
妊娠
PTT延长是如何检查
例4 实验室结果
 混合研究:
– Pre: 58 sec; Control: 28 sec; 1:1 45 sec; 2
hour incubation 60 sec
– Factor VIII <5%
– Bethesda titer 20 BU
 胸部 X-Ray: 右上肺肿物
 头颅CT, PET, 骨扫描未见其他损伤
例 4 治疗
 猪 VIII抑制无药
 以 FEIBA 治疗出血
 予以泼尼松和环磷酰胺
 3周无反应
 肺损伤处活检 – 腺癌
 卡铂/紫杉醇 x 4 治疗抑制物
 肿瘤全部切除, 无复发