Transcript 第20章抗充血性心力衰竭药

抗慢性心功能不全药
Treatment of chronic or congestive
heart failure
要点
1．了解慢性心功能不全时心脏的病理
生理改变及治疗药物分类。
2．掌握强心苷的药理作用、临床应用
、药代动力学特点及不良反应与防治。
3．熟悉血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药和
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药抗慢性心功能
不全的作用及其机制。
4．了解血管扩张药、β受体阻断药及
非苷类正性肌力强心药的抗慢性心功能
不全作用。
慢性心功能不全
（chronic or congestive heart failure，CHF）
各种病因引起的多种心
脏疾病的终末阶段。适当
静脉回流下，心排出量绝
对/相对减少，不能满足机
体、组织所需的一种病理
状态，同时它又是一种超
负荷心脏病, 心肌收缩/舒
张功能下降，最终致体/肺
循环淤血，称为CHF。
原因：
心肌收缩力 动脉系统供血不足、静脉系统
淤血前后负荷、耗氧量、心率、心输出量
、组织缺血、肺淤血等——乏力、呼吸短促、
外周水肿或肺水肿。
慢性心衰症状
动脉系统供血不足：
倦怠、乏力
肺充血
肝淤血
静脉系统淤血 消化道淤血
肾脏淤血
呼吸困难（劳力性、端坐）
上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化
食欲  、恶心、呕吐
蛋白尿、肾功能减退
心脏病理变化
功能变化：
心脏收缩和舒张功能障碍
收缩力减弱
心率加快
前后负荷及心肌耗氧量增加
结构变化：
心肌细胞凋亡
心肌肥厚与重建
CHF药物治疗的演变

心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）

心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）

心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）

神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑
制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）

现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
心肌病变
心肌收缩力↓
心脏前、后负荷↑
（正性肌力药物）
心输出量↓
交感神经系统激活
血管收缩
后负荷↑
（扩血管药）
肾素-血管紧张素-醛固酮
系统激活
(ACEI)
水钠潴留、血容量↑
（β受体激动药）
心肌1-受体下调
心肌收缩力↓
心率↑、耗氧量↑
心脏肥大、变形
前负荷↑
（利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构
静脉淤血
肺循环淤血（左心功能不全）
(ACEI，AT1拮抗药)
体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
药物作用机理及分类
 加强心肌收缩力：
正性肌力作用药
（1）强心苷
（2）受体激动药
（3）磷酸二酯酶抑制药
 扩血管及逆转心肌肥厚：
血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI)
 降低前后负荷：
扩血管药、利尿药
强心苷类
cardiac glycosides

来源于玄参科和夹竹桃科植
物如紫花洋地黄，毛花洋地
黄，黄花夹竹桃等，故又称
洋地黄类药物。临床常用的
有洋地黄毒苷、地高辛、毛
花苷丙和毒毛花苷K
药动学
洋地黄毒苷：
口服生物利用度高，口服给药，蛋白结合率高，
肝肠循环率高，显效慢，作用时间长，强心作用
弱
 地高辛：口服
 毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K：
生物利用度低，不做口服，静脉给药，蛋白结合
率低，几乎无肝肠循环，显效快，作用时间短，
强心作用强，治疗重危心衰。

几种常用强心苷体内过程的比较
吸收率
（％）
洋地黄毒苷 90～100
药物
蛋白结合
（％）
97
肝肠循环
（％）
27
生物转化
（％）
30～70
肾排出 t1/2
（％）
10
5～7天
地高辛
60～85
< 30
6.8
5～10
60～90
33～36h
毛花苷丙
20～40
5
少
极少
90～100
33h
毒毛花苷K
2～5
5
少
0
90～100 12～19h
药理作用
1．正性肌力作用即加强心肌收缩性
加强心肌收缩力心输出量增加动脉供血增多、
心脏排空完全心衰症状被纠正
特点：
缩短收缩期相对延长舒张期
增加衰竭心脏的心输出量
降低衰竭心脏的心肌耗氧耗量
（1）缩短收缩期相对延长舒张期
意义：
 有利于静脉淤血的回流
 有利于心脏本身的休息
 有利于充分的冠状动脉血流灌注
（2）增加衰竭心脏的心输出衰竭心脏量


正常人：
心收缩力
排出量增加
血管收缩
外周阻力
排出量减少
变化不大
心衰患者：
心收缩力
血管收缩
刺激压力感受器

排出量
排出量增加
外周阻力
外周血管阻力
排出量
增加
（3）降低衰竭心脏的心肌耗氧耗量
心肌耗氧取决于室壁张力、心率、心肌收缩力
 心衰时
心脏淤血 容积
室壁张力
耗氧量
增加
 服用强心苷后
（1） 心肌收缩力加强
容积下降
室壁张力降低
（2）心率减慢
心肌耗氧下降

2、负性频率作用（减慢心率）
心衰时
心肌收缩力减弱
每博输出量减少
压力感受器刺激减弱
传入冲动减少
交感神经兴奋性升高
心率加快
 服用强心苷后
心肌收缩力增强
每博输出量增加
对压力感受器刺激增强
传入冲动增加
交感神经兴奋性降低
心率减慢

3、负性传导（减慢传导）
强心甙减慢房室结传导性是加强
迷走神经活性减慢Ca2+内流的结
果
Ca2+内流↓
传导减慢
治疗房颤、房扑
ERP延长
4、心电图表现

治疗量
• T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，
• 随之P-R间期延长，说明房室传导减
慢。
• Q-T间期缩短，反映心室收缩期缩短
• P-P间期延长，说明心率减慢.

中毒量：可引起各种心律失常
作用机制
治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强
心苷受体）  Na+-K+主动交换 Na+-Ca2+交换
Na+外流、Ca2+内流胞内Ca2+心肌收缩力

中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶 胞内Na+、
Ca2+ K+心肌细胞自律性、传导性心律失
常
强心苷
↓
↓Na+, K+ ATPase
强
↓
心
Na+, K+ 交换↓
苷
中毒量
正
治疗量
性
+短暂↑
+ 超负荷， 失K+
Cell内Na
C内Na
肌
↓
↓
↓
力
+ - Ca2+ 交换机制
2+超负荷
影响Na
Ca
异位节律点
作
↓
↓
自律性↑
用
+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极
Na
机
+ 内流↓，Ca2+外流↓
Na
制
↓
↓
C内[ Ca2+] i ↑
心律失常
CICR
正性肌力
CICR: Calcium induced calcium release
临床用途
1、各种原因所致CHF
但疗效有很大差别.
1)最好：伴有房颤和房扑或心室率快的CHF；
2)疗效较好： 伴高血压、瓣膜病、先天性心
脏病的CHF。
3)疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌
损伤
或活动性心肌炎患者,易中毒。
4)疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢等
所致的CHF。因能量产生障碍。
5)无效：伴有机械性阻塞的CHF，如：缩
窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。
2、心房颤动：治疗作用在于减慢心室率→心排血
量↑ → 缓解症状
机理：
兴奋迷走神经→房室传导↓ →房室结中的隐匿
性传导↑ → 心室率↓
3、心房扑动：通过缩短不应期，使房扑转为房颤，
然后再发挥治疗房颤的作用
迷走神经活性↑，K＋外流↑ ERP缩短。
3)阵发性室上性心动过速
强心苷引起者禁用，不为首选，现已少用。
不良反应
（1）胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等
最常见的早期中毒症状，
剧烈呕吐停药指征之一，
注意与强心苷用量不足鉴别；
（2）神经系统反应及视觉障碍：
眩晕、头痛、疲倦、失眠、视觉障碍
（黄视症、绿视症、复视等应停药）
早期中毒 症状，停药指征之一；
（3）心脏毒性反应：
各种心律失常，危险
快速性心律失常：
室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室
颤。
与心肌细胞内失K+有关。
缓慢性心律失常：
窦性心动过缓、房室传导阻滞
停药指征之一
用药注意
1、监测地高辛的血药浓度；剂量个体化
2、警惕中毒先兆症状和停药指征；
3、注意避免诱发因素
电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等
疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害
等
肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。
措施
1、及时停用强心苷
2、补K+：
轻者口服，重者静滴；
3、使用抗心律失常药
• 快速性心律失常-------苯妥英钠：
• 缓慢性心律失常-------阿托品
用法
全效量（即洋地黄化），维持量
1.全效量的两种给予方法：
速给法：病情紧急,且两周未用过强心苷。
缓给法：病情较轻,且两周未用过强心苷。
2.每日维持量法：
地高辛 0.25mg/日，6～7天（4～5个t1/2）
达稳态血药浓度。
特点：毒性反应低，不适于急症。
目前倾向于小剂量化，一般采用维持量法，可减少中毒
发生率.
非强心苷类正性肌力药
1、 受体激动药
 多巴酚丁胺
选择性激动1受体
 心脏收缩力加强
2、PDEIII 抑制药
氨力农等的特点:

抑制PDEIII，明显提高细胞内cAMP的含量，
增加心肌收缩力，扩张动、静脉。
作用强、持久，无耐药现象出现。

不宜长期给药

临床仅适用于其他药物无效的顽固心衰患者，
作短期静脉给药。

减负荷药
1、利尿药
机制：
促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，
长期用药后， 血管壁Na+减少，减弱
Na+-Ca2+ 血管收缩力下降
用途
轻度CHF，单用利尿药效果好
中度CHF，口服噻嗪类与留钾利尿药合用
重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋噻米
2、血管扩张药

肼屈嗪：主要舒张小动脉，降低后负荷。

硝酸酯类：主要舒张静脉，降低前负荷，略降后
负荷，可明显减轻呼吸困难等症状

硝普钠：舒张动、静脉，降低前、后负荷，作用
强而迅速，用于危急病例
ACE抑制药
卡托普利
依钠普利
贝钠普利
培哚普利
雷米普利
福辛普利
机制：
抑制血管紧张素转化酶的活性
• 血管紧张素II生成减少，醛固酮生成减少
• 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解减少
特点：
降低全身血管阻力，增加心排出量
抑制并逆转心肌及血管的增生、肥厚
不良反应为刺激性咳嗽
NO
PGI2
抗增殖、抗肥厚
血管紧张素II受体拮抗药
特点：

抗CHF作用同ACEI，降低患者再住院率和病
死率

不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水
肿等。

药物有：氯沙坦、维沙坦、厄贝沙坦
思考题
1.治疗慢性心功能不全的药物有几类？
主要代表药是什么？
2. 简述强心苷药理作用及机理。
3.强心苷治疗哪些疾病及不良反应？
4. 如何防治强心苷中毒？
5、ACE抑制药的作用及特点
Thank you !!