Transcript 房室传导阻滞 - 安徽中医药高等专科学校

第十七章
抗心律失常药
安徽中医药高等专科学校
机能学教研室
第一节
正常心肌细胞电生理
一、心肌细胞的膜电位电生理
心肌细胞内外离子分布不同,其静息电
位为膜内负于膜外,约-90mV,当心肌细胞受
到刺激(或自发的)发生兴奋,出现除极化,构
成动作电位.动作电位分为5个时相,是0相、
1相、2相、3相、4相。
二、心律失常
arrhythmia
定义：心脏冲动的频率,节律,起源部位,传
导速度,和激动次序的异常。
分类： 缓慢型、快速型
治疗： 非药物治疗、药物治疗
所有抗心律失常药物都有致心律失常
（proarrhythmia）作用
第二节
心律失常发生的机制
与抗心律失常药的作用
一、心律失常发生的机制及药物的基本作用
冲动形成障碍
冲动传导障碍
自律性提高
单纯传导阻滞
后除极和触发活动
基因缺陷
折返激动
离子靶点假说
（一）冲动形成异常
1. 自律性异常 药物的作用：降低自律性
4相自发除极速率加快
交感神经兴奋、低血钾
最大舒张电位变小
阈电位变大
2. 后除极(afterdepolarization)和触发活动
后除极：指在一个动作电位中，继0相除
极后所发生的再次除极。易引起触发活动。
药物的作用：减少后除极和触发活动
1.减少早后除极
加速复极过程
(促进K+)
抑制内向离子流 (抑制Ca2+ /Na+)
2.减少迟后除极
抑制Ca2+内流；
抑制Na+内流。
(二)冲动传导异常
1. 单纯性传导障碍
传导障碍指传导减慢
传导阻滞（单向或双向传导阻滞）
2. 折返 (reentry)
冲动沿环行通路返回到起始部位并再
次引起激动的现象。
形成条件：
存在一个环路
环路中各部分的不应期不同
环路中有传到下降的部分
浦肯野纤维和折返冲动传导，单向阻滞和折返
药物的作用：消除折返
改变传导，变单向阻滞为双向阻滞
CCB或受体阻断药能不能取消传导阻滞？
 延长ERP，终止折返
绝对延长ERP：延长APD、ERP，延长ERP更显著
钠通道阻滞药、受体阻断药、CCB
相对延长ERP：APD、ERP缩短，缩短APD更显著
利多卡因
综上所述
治疗心律失常的药物主要的作用机制
降低自律性
减少后除极和触发活动
消除折返
治疗心律失常的药物要有高度的组织
选择性，但是选择性是相对的，剂量过大
时，对正常组织也有影响，导致药源性心
律失常(drug-induced arrhythmia)。
酸中毒、高血钾、心肌缺血时，治疗
浓度即可诱发心律失常
二、抗心律失常药的分类
I 类: 钠通道阻滞药
II类：受体阻断药
普萘洛尔
III类：选择性延长复极的药物
IV类：钙拮抗药
其它：腺苷
维拉帕米
胺碘酮
Ia类
Ib类
Ic类
阻滞Na+通道
适度
轻度
重度
自律性
降低
降低
降低
传导
减慢
不定
减慢
复极
减慢
加速
ERP
延长
缩短
代表
其他
奎尼丁
利多卡因
普鲁卡因胺
苯妥英
Ca2+
、K +
普罗帕酮
氟卡尼
Ca2+
学习思路
自律性\兴奋性
传导性
作用机制
药理作用
临床应用
备 注
不良反应
特殊体内过程
特殊不良反映
药物之间相互作用
/
ERP/APD
理
解
第三节
常用抗心律失常药
I类药
钠通道阻滞药
II 类
 受体阻断药
III 类 延长动作电位时程的药物
IV 类
钙通道阻滞药
一、I类药 钠通道阻滞药
（一）I a类 奎尼丁（quinidine)
作用机制：适度阻滞钠通道
药理作用：降低自律性/兴奋性
减慢传导
绝对延长ERP
临床应用
不良反应
广谱 用于各种快速型心律失常
胃肠道反应，金鸡纳反应(心脏毒性
严重)，传导阻滞
奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图（中）及
ERP、APD影响模式图
——为正常情况
……为给奎尼丁后情况
普鲁卡因胺（procainamide)
1.作用同奎尼丁，但较弱。
2.广谱抗心律失常药，但主要用于室性心律失常。
静脉给药用于危急病例，心梗时不作首选。
3.肝代谢，分快、慢乙酰化型。代谢产物有钾通道
阻滞作用。
4.消化道反应，过敏反应，心血管（低血压、心脏
抑制、心律失常），系统性红斑狼疮
(二)I b类
利多卡因(lidocaine)
体内过程
首过消除明显，宜静注，起效快，维持时间短
作用机制
阻滞钠通道
药理作用
（激活态O失活态I
I>O）
降低自律性
相对延长ERP
对传导影响
治疗量
减慢传导
大剂量 抑制传导
临床应用 室性心律失常（首选）特别适用危急病例
不良反应
嗜睡、头痛、视物模糊等，严重房室传导
传导阻滞禁用
利多卡因对心室肌动作电位、单极电图（中）
及ERP、APD影响模式图
——为正常情况
……为给利多卡因后情况
苯妥英钠（phenytoin)
药理作用： 同利多卡因相似，与强心苷类竞争结
合Na+-K+-ATP酶
临床应用： 室性心律失常，特别是强心苷中毒所
致心律失常。
备注：
血浆蛋白结合率高
是肝药酶的诱导剂
不良反应较多
美西律(mexiletine)
口服有效，半衰期长，
主要用于维持利多卡因的疗效
(三)Ic类药
普罗帕酮(propafenone)
作用机制
阻滞钠通道
阻断β受体及L-型钙通道
弱
药理作用
降低自律性、减慢传导、绝对延长ERP，阻断β受体
临床应用
广谱，室性早搏、室上性及室性心动过速
不良反应
消化系统反应
心血管系统
心律失常 ：传导阻滞
加重心衰、直立性低血压
一般不于其他药物合用
返回
二、II 类药  受体阻断药
普萘洛尔（propranolol)
体内过程
口服首关效应明显，个体差异大
作用机制
拮抗受体; 膜稳定作用
药理作用
降低窦房结、浦氏纤维的自律性
明显延长房室结的ERP
减慢房室结传导速度
降低儿茶酚胺所致的迟后除极
临床应用
主要用于室上性心律失常
控制房扑、房颤或阵发性室上速时过快的
心室率合用强心苷或地尔硫卓
也可用于运动、情绪激动、甲亢和嗜铬细
胞瘤等所致的室性心律失常。
不良反应
减慢传导、抑制心肌收缩力、诱发支气管哮
喘、精神抑郁、记忆减退、血糖、血脂异
常，停药反跳
禁忌症
心力衰竭、病窦综合征及支气管哮喘者禁用
选择性受体阻断药
阿替洛尔
atenolol
长效1
艾司洛尔
esmolol
短效1
主要用于室上性心律失常
返回
（三） III 类 延长动作电位时程的药物
胺碘酮(amiodarone)
体内过程：
口服生物利用度低，个体差异大，起效慢，体内
蓄积明显。
作用机制：
抑制心脏多种离子通道
(-) 、受体，直接扩张血管
(-) T3、T4与受体结合
药理作用
降低自律性和传导速度 （窦房结和浦氏纤维)
延长APD和ERP、Q-T间期 、QRS波，不依赖心率，
无翻转使用依赖性
扩张冠脉，减少心肌耗氧，保护缺血心肌
临床应用
广谱，用于各种室性、室上性心律失常
不良反应
心血管反应 静脉注射可致心动过缓、房室
传导阻滞、低血压和加重心衰等
肺间质纤维化
消化系统反应、角膜微粒沉着、光敏性皮炎、
甲亢或甲减、肝坏死等
禁忌证
禁用于房室传导阻滞、窦房结功能低下、甲
状腺疾病及碘过敏者。
返回
（四）IV 类
钙通道阻滞药
维拉帕米（verapamil）
体内过程
口服首关消除明显，F低
血浆蛋白结合率高
作用机制
阻滞 L-型钙通道(O)和IKr、抗受体
主要作用于慢反应细胞
药理作用
降低慢反应细胞自律性，减少触发活动
减慢房室结的传导速度
延长ERP
扩张冠脉及外周血管
药物相互作用
与受体阻断剂合用加重心脏抑制
与地高辛合用易升高地高辛的血药浓度
临床应用
阵发性室上速的首选药物
室上性和房室结折返所致的心律失常效果
好
房扑、房颤等室上性心律失常，可降低心
室率
心肌缺血、急性心肌梗死及洋地黄中毒引
起的室性早博
不良反应
注射速度过快可引起心动过缓、房室传导
阻滞、低血压和诱发心衰。
禁忌证
禁用于病窦综合征、房室传导阻滞、心衰
及预激合并房扑、房颤的病人。
五、其他类
腺苷 adenosine
激活Ik(Ach)
缩短APD，降低自律性
抑制ICa(L)
延长ERP，抑制迟后除极
主要用于迅速终止折返性室上性心动过速
（室上速、预激综合征）
诱发支气管哮喘；诱发短暂心脏停博
半衰期极短
使用时要快速静脉注射
第四节 抗心律失常药物的选择
常用抗心律失常药应用比较
药物选择
窦性心动过速: 受体阻滞剂,维拉帕米
房性早搏: 受体阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓
房扑、房颤：
转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮
减慢心室律用受体阻滞剂,维拉帕米,强心苷
阵发性室上速：
急性用受体阻滞剂,维拉帕米,强心苷
慢性用强心苷,奎尼丁
室性早搏:急性心梗所致用利多卡因
强心苷中毒所致用苯妥因钠
室速、室颤：利多卡因，普鲁卡因胺
思考题
• 1．试述抗心律失常药的分类及其代表药物。
• 2．试述抗心律失常药的基本电生理作用。
• 3．试述利多卡因抗心律失常的作用特点及
临床用途。
• 4．简述胺碘酮的药理作用与临床用途
• 5．解释维拉帕米的药理作用、临床用途及
用药注意。