Transcript 抗生素培训课件 - 威海市卫生局

常用抗生素特点及使用
徐宁 威海市立医院

为了提高医务人员对细菌耐药、抗菌药物等知
识的认识水平，避免和减少感染性疾病救治中
滥用抗菌药物，培训是安全用药的重要一环，
所以就有了大家在一起共同学习、共同提高的
机会。
抗菌药物的应用现状
 1940年青霉素首次应用于临床,开创了抗生素世纪，
新型抗菌药物品种不断问世，使人类与感染性疾病的
斗争取得了辉煌战绩
 抗感染治疗特别是抗菌药物的滥用和乱用也带来了很
多不良反应与后果，严重时可致残或致死
 在抗菌药物选择性压力下，病原微生物通过各种途径
逃避抗菌药物的作用而产生耐药，耐药导致病死率增
加和医疗资源浪费使医药界面临严重挑战


就全国而言，治疗性用药的滥用比例约为40%，
而预防性用药的滥用比例却高达50%，至少50%
的住院病人抗生素的使用是不合理的。
不合理用药现象的普遍存在，导致:
–
ADRs (1/3)
–
医药资源的浪费和医药费用的增加
–
诱导细菌耐药性:
存在的主要问题
（1）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染应用抗生
素。
（2）盲目首选昂贵的、新的广谱抗生素，忽视价廉且有效的
抗生素。
（3）忽视外科手术预防用药，时间掌握不当，术前应用过早，
术后停药过晚。
（4）忽视给药方案的制定，剂量过大或过小，给药方法不妥，
疗程过长。
（5）忽视抗生素的联合用药，联合用药的药物选择不当。
（6）忽视抗生素更换的品种和时机，过于频繁更换抗生素。
（7）忽视抗生素可能出现的不良反应。
（8）忽视特殊人群的药物选择和应用。
后果
浪费了金钱;
产生了不良反应；
出现了耐药性；
增加了病人在医院内感染的危险性；
损伤了人体免疫功能；
延长了病程，影响了病人的治愈，甚至导致病 人死
亡。
耐 药 性







细菌耐药性已成为全球性问题，
耐药的速度越来越快，
耐药的程度越来越重，
耐药的细菌越来越多，
耐药的频率越来越高，
耐药造成的后果越来越棘手，
耐药造成的负担越来越不堪承受。
应特别注意
耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、
耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、
耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）、
耐万古霉素金葡菌（VRSA）、
耐氨基苷类肠球菌（HLAR）、
耐万古霉素的肠球菌（VRE）、
产超广谱β--内酰胺酶（ESBLs）的G（一）菌、
产生β--内酰胺酶（AMPC酶）的G（一）菌、
耐氟康唑的念珠菌、
超级细菌（NDM-1带有金属β-内酰胺酶）等。
结果
使用抗生素档次越来越高，
剂量越来越大，
疗程越来越长，
用法越来越乱，
疗效越来越差。
要走出抗生素使用误区






抗生素可以预防感染；
抗生素可以外用；
新的抗生素比老的抗生素好；
对抗生素期望值过高；
不管是何种致病菌单凭个人经验选用抗菌药；重视用
药经验，而忽视判断致病菌种类；
只求熟悉几种广谱抗菌药对付多种细菌感染；不论患
者具体的生理和病理状况，千篇一律地选用抗菌药。
用药的正确原则
 1、正确的病人
 2、正确的药物
 3、正确的剂量
 4、正确的给药途径
 5、正确的时间
合理用药建议之一：









1、经验用药应规范。
2、经验用药的基础是循证医学。
3、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。
4、有了病原学结果改目标性用药。
循证医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指导
对每位病人的治疗。
三大要素组成：
即收集最新、最好的科学研究依据。
熟练的临床经验。
就诊病人的特殊情况。
合理用药建议之二：
1、可用口服就不用静脉给药。
 2、可以单用就不用联合用药。
 3、避免同一类药物多种联合。
 4、避免同一类药物之间换药。
 5、避免无指征地使用高档药。

合理用药建议之三：


1注意各类抗菌药物的适应症和注意事项.
2抗感染药物临床应用注意的问题：
1）序贯疗法。
2）时间差攻击疗法。
3）周期性更换疗法。
4）降阶梯疗法。
5）策略性换药。
6）外科手术预防用药。
7）特殊病理、生理状况患者用药。
8）β--内酰胺类和氨基苷类给药方案制定。
9）关注β--内酰胺类抗生素的过敏反应。
10）注意抗菌药物的联合应用。
抗菌药物分类-来源


抗生素（Antibiotics）
由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具
有抗其它微生物作用的活性物质。
完全来源于微生物的称为天然抗生素;
在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改
造而获得的为半合成抗生素。
合成抗菌药物(Synthetic antibacterials)
完全化学合成如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等
抗菌药物分类-用途
抗肿瘤
感染部位浓度
抗真菌
抗生素
抗菌药物
合成抗菌药
抗结核
抗细菌
抗菌药物分类－PK/PD分类
(给药方案制定)
分 类
PK/PD参数
抗菌药物
时间依赖
（短PAE）
T>MIC
青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、
大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
时间依赖
（长PAE）
AUC24/MIC
链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、
阿齐霉素
浓度依赖
Cmax/MIC
或
AUC24/MIC
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B
时间依赖
 时间依赖型杀菌剂其最高血药浓度相对不重要，而
药物浓度维持在MIC以上的时间对预测杀菌力更为重
要。是治疗的关键。如β--内酰胺抗生素在感染部
位药物浓度超过MIC的持续时间为间隔时间的50%-60%时杀菌率最高。
 此类药物如果半衰期短，且无明显抗生素后效应
(PAE)。应将日剂量分次给药，确保其在给药间隔内
能 有 50%-60% 的 时 间 内 ， 药 物 的 血 药 浓 度 大 于 MIC
（C>MIC)。β--内酰胺类属于时间依赖型杀菌剂。




以头孢唑啉为例
T1/2 1.4-1.8h，常规用量为每6-12h用0.5-1g
给药间隔一般为3-4个半衰期
给药间隔内，保持大部分时间（50%-60%）内血药浓
度大于最低抑菌浓度（C＞mic）
浓度依赖
浓度依赖型杀菌剂：指体内药物浓度越高，杀菌力越强。临
床常用“杀菌率”表示：杀菌率指抗生素在血液或组织中可
达到的最高血药浓度（Cmax）除以最低抑菌浓度MIC90或最小
杀菌浓度（MBC）的比值，即Cmax / MIC90 此比值>2以上时，
有效率>90%，预示着临床上致病菌的清除。但应注意的是当
药物浓度是MIC的4倍以上，即使再增加药物剂量也不会增加
多少疗效。反之，过大剂量还会导致全身性不良反应和耐药
机率的增加。有较好的抗生素后效应(PAE)氨基苷类、氟喹
喏酮类属于浓度依赖型杀菌剂。

介于二者之间:杀菌作用非浓度依赖,有一定的抗
生素后效应(PAE) ，药物有碳青霉烯类、第四代
头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、万古霉素。
常用抗菌药物的特征
㈠、抗生素（Antibiotics）
1、β-内酰胺类（β-Lactams）



青霉素类 青霉素G等；
头孢菌素类 头孢氨苄等；
非典型β-内酰胺类 亚胺培南等；
β-内酰胺类
特征-1




结构特点：具有β-内酰胺环，结构不稳定，
粉针剂。
作用机理：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，
干扰细菌细胞壁的合成。
抗菌特点：繁殖期杀菌剂。
药效特征：药效呈时间依赖性，即药效取决于
T（C>MIC），最佳血药浓度为
4-5MIC, 达到10倍时，作用反而下降
β-内酰胺类
特征-2

联合用药：
–
–

与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等…协同，可破坏biofilm
扩大抗菌谱
与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但不可同瓶滴注，因
β-内酰胺类可使氨基糖苷类失活。
给药方案：t 1/2 短，无明显PAE，应保持大部分时间内
C>MIC，日剂量bid-qid，NS 100ml ,静脉给药。
β-内酰胺类
青霉素类品种分布



窄谱（天然）：青霉素G、青霉素V；t1/2半小时
G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体
耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、
双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）；
美西林（G-）、 替莫西林
（G-，t1/2=4.3-5.4h）；
广谱青霉素类：
氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林；
基青霉素：羧苄西林、替卡西林 （抗绿脓）；
磺基青霉素：磺苄西林（抗绿脓）；
酰脲类青霉素：哌拉西林、呋苄西林（抗绿脓）
美洛西林、阿洛西林（胆C>血C)。
羧
注意事项:


(1)用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类
过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需先做青霉素
皮肤试验50u/０.1ml；
（2）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立
即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药、
肾上腺皮质激素等抗休克治疗。




（3）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、
肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉
素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。
（4）青霉素不用于鞘内注射
（5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。
（6）本类药物在碱性溶液中易失活。
β-内酰胺类
头孢菌素类

头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，
按其抗菌性能分四代：

G+
GⅠ代：++++
+
Ⅱ代：+++
++
Ⅲ代：+
+++
Ⅳ代：++ ++++




酶
不稳定
稳定
稳定
稳定
绿脓
无效
无效
有效
有效
厌氧菌 肾毒性
无效
++
一定
+
一定
±
一定
±
头孢菌素构效关系
• R2
•抗菌活性
• 药代特征
S
R2
• 对酶稳定性
N
O
•R1
R1
•抗菌活性
• 药代特征
COOH
β-内酰胺类
头孢菌素类品种分布






Ⅰ代头孢
品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐
头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、
头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒；
头孢唑林：Ⅰ代头孢菌素中，对G+菌作用最强
头孢拉定：蛋白结合率低（6%），血浓高，有口服
剂型，有利于序贯治疗。
头孢硫脒：对肠球菌作用强 。
Ⅰ代缺点：对酶不稳定 ，有一定肾毒性。
应用不当：诱导MRSA(PBP 的改变:PBP-2a)
β-内酰胺类

Ⅱ代：对G+、G-有效
NOCH3
CONH
O




S
头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强
（同Ⅰ代），对酶不稳；
头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；
头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、
生物利用度均优于前者），
对流感嗜血杆菌作用强。
头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高(胆系)
头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染
N
O
O
CH2OCONH
OH
头孢呋辛
β内酰胺类
O
NH
S
NH2
N
N
O
OMe
S
N
OAc
COOH

Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS

头孢他啶：抗绿脓，对酶稳， 诱导产生ESBLs作用强；
对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差；
头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），
对MRSA较其它Ⅲ代优，对肠球菌、厌氧菌作
用较好，胆汁中浓度高；
头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t1/2=8,
可以OD 给药。肝肾双途经排泄 ；可透过血脑
屏障； 对绿脓、MRSA、 肠球菌、厌氧菌耐药。
头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h, 需
q6-8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差；
头孢地嗪：有免疫调节作用.




头孢噻肟
（Cefotaxime）
Ⅲ代口服头孢菌素


头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAI)
CAI常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、
流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
抗G+球菌作用优于头孢克洛,
耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感，
对由于PBP改变而耐青G的菌无效。
酯型前体药：头孢克肟、 头孢特仑酯、
头孢他美酯、头孢噻腾、
头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯
β-内酰胺类
Ⅳ代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利

更易透过G- 外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更
强；对G-杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。

对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用
仍不理想；

对β-内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLs仍不稳定，并非对所有
耐三代头孢的G-有效。

产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效
OMe
N
N
头孢吡肟（Cefepime）
N
S
NH2
O
S
N
N
O
COOH
+
Me
头孢菌素类各代特点
分代
第一代
临床药理特点
1、对G（+）菌包括青霉素G的敏感菌和耐药金葡菌作用优于
第二代、第三代；
2、对金葡菌产生的β--内酰胺酶稳定，较第二、三、四代
为差；
3、对G（—）杆菌作用较弱；
4、对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；
5、对肾脏有一定毒性，与氨基苷类或强利尿剂合用时尤然。
第二代
1、对G（+）菌包括产酶金葡菌有较好的抗菌作用；
2、对G（—）杆菌作用加强；
3、对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌仍无效；
4、对β--内酰胺酶较稳定；
5、对肾毒性小。
第三代
1、对G（+）菌作用较弱；
2、对G（—）杆菌作用明显增强，优于第一代和第二代；
3、对铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；
4、对β--内酰胺酶稳定；
5、体内分布较广，组织通透性较好，各种组织体液如炎症脑脊液
内可达到有效的药物浓度；
6、对肾脏基本无毒；
7、兼具免疫调节作用的头孢菌素如：头孢地嗪。
第四代
1、对G（+）菌作用强于第三代；对厌氧菌作用强；
2、对产AMPC酶或BUSh-I型酶的G（—） 杆菌与铜绿假单胞菌均有
较强的抗菌作用；
3、对β--内酰胺酶稳定性增强，比第三代稳定；
4、体内分布较广，组织通透性较好，各种组织体液内可达有效
的血药浓度。
注意事项


（1）禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉
素过敏性休克的患者。
（2）用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素
类、青霉素或其他药物的过敏史。有青霉素类、β-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确指征时
应谨慎使用本类药物。建议应做皮试。皮试液：
30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。在用药过程中一旦发生
过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立
即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。



（3）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾
功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以
上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调
整剂量。
（4）氨基苷类和第一代头孢菌素合用可能加重患
者的肾毒性，应注意监测肾功能。
（5）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合
用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反
应。用药期间如口服或注射及治疗结束后72小时内
应避免摄入含酒精饮料。
β-内酰胺类
不良反应
过敏反应:头孢类与青霉素类大约有10-20%的交叉过
敏反应；过敏试验？
 胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是
在应用二、三、四代头孢菌素时应注意。
 出血的倾向：⑴具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在
体内干扰维生素K合成和活化；⑵广谱头
孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K
，影响凝血机制；⑶ 7位碳原子的取代基
中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。
戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑
制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。

有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物

头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头
孢拉宗、拉氧头孢→硫甲基四氮唑；
甲硝唑、替硝唑



易致VK缺乏，用药一周后加用VK 。
用药期间及用药后一周内不能饮酒。
国家药品不良反应监测中心发布了第二十一期《药品不良反应信息通
报》:医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对12小时内有饮酒史
者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的
患者，应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒

某中年患者，着凉后出现咽痛、发热，门诊诊断
为扁桃体炎，给予头孢曲松1g，2次/日，静滴。2
天后患者体温达到39-40°C，明显畏寒，白细胞
升高。患者入院后改用头孢唑啉2g，2次/日，静
滴。36小时后体温明显下降，4天后痊愈出院。这
是上海华山医院张永信教授合理使用抗生素的成
功案例。


用价格较为低廉的一代头孢药物替代三代头孢药物
何以如此奏效？原因是化脓性扁桃体炎常见的病原
体为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而头孢
菌素类抗革兰阳性菌的活性以一代药物最强三代最
弱。在一代头孢中，头孢唑啉还有较强的抗革兰阴
性菌活性，以及耐酶、血药浓度高的优点。
本案例有助于说明头孢菌素分代的意义与各代品种
的药效学特点。
β-内酰胺类
非典型β-内酰胺类


单环菌素类：氨曲南 窄谱 (G－、抗绿脓与头
孢哌酮相似，耐酶，可透过血脑屏障，毒性低
微。 对G+、厌氧菌 无效)
氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢其
特点是对G（—）菌特别对肠杆菌科细菌比第三代
强，与第四代相仿。弥补第三代抗厌氧菌不足
的作用，对中度耐药的MRSA有肯定疗效。对β-内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可透过脑
脊液。
头霉素类：(G-、G+、厌氧菌，耐酶)
 有人将头霉素类归入第二代头孢菌素类，药物有头
孢美唑、头孢西丁、头孢替坦、头孢米诺。其特点
是抗菌谱与第二代相似，对肠杆菌属，枸橼酸菌属，
沙雷菌属作用弱。但对包括脆弱类杆菌在内的各种
厌氧菌也具有良好的抗菌活性。可增强对β--内酰
胺酶的稳定性，对MRSA有效。
β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，
具有β内酰胺环，竞争抑制。

ß-内酰胺抗生素/ 酶抑制剂品种

阿莫西林/克拉维酸 Augmentin，

替卡西林/克拉维酸 Timentin，特美汀

氨苄西林/舒巴坦 Unasyn，

头孢哌酮/舒巴坦 Sulperazone，舒普深

哌拉西林/他唑巴坦 Tazocin，
非典型β-内酰胺类—碳青霉烯类
碳青霉烯类：药物有
亚胺培南/倍他他丁（西司他丁为肾肽酶抑制剂）、
帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆是近端肾小管有机阴离子
输送系统抑制剂）、
美罗培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南
是重患抢救的一类抗感染药物。
仍是对 G（—）杆菌（除嗜麦芽窄食单胞菌与黄杆菌耐药）
抗菌作用最强的。




适应证：
多重耐药但对本类药物敏感的需氧G（—）杆菌所致严
重感染；
脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；
病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验
治疗。
注意事项:



（1）禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。
（2）本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作
为预防用药。
（3）本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发
生在原有癫痫史等中枢系统疾患及肾功能减退患者
未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经疾病患者，
避免应用本类药物。泰能可能引起癫痫、肌腱痉挛、
意识障碍等，故不适用于治疗中枢神经系统感染。


中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕
尼培南时，仍需严密观测抽搐等严重不良反应。美
罗培南、克倍宁则除上述适应证外，尚可用于年龄
在3个月以上细菌性脑膜炎患者。
（4）肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根
据肾功能减退程度减量用药。
2. 氨基糖苷类抗生素
Aminoglycosides
特点

水溶性好,可肌注与静滴

肠道吸收差（病理情况？）

抑制细菌蛋白合成
抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌

不同品种间部分或完全交叉耐药

蛋白结合率低（<10%）, t1/2短(2-2.5h)。

大多经肾排泄

ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。

Ⅰ代



链霉素
新霉素
巴龙霉素
核糖霉素
卡那霉素类 卡那霉素
Ⅱ代
Ⅲ代
链霉素类
新霉素类

庆大霉素类

福提霉素类

淋球菌―大观霉素
妥布霉素
地贝霉素
庆大霉素
小诺霉素
西梭霉素
阿米卡星
阿贝卡星
异帕卡星
奈替米星
依替米星
阿司米星
达地米星
氨
基
糖
苷
类
氨基糖苷类
临床地位与存在问题
对G-杆菌、
金葡菌有效
与多种抗生素
有协同作用


Efficacy


耳、肾毒性
神经肌肉接头
阻滞作用
Toxicity
氨基糖苷类
传统观念与给药方案




抗菌药物必须达到并维持有效血药C，才能获得良好的抗
菌效果；
一般根据药物的MIC、半衰期和清除率等药动学参数，确
定给药剂量和给药间隔；
忽略了药物的药效动力学特征及药物对细菌生长规律的影
响以及人体免疫机制在杀菌过程中所起的重要作用；
氨基糖苷类，由于半衰期较短,临床上多采用一日两次给
药(Twice Daily,TD)。
注意事项

(1)对氨基苷类过敏者禁用。

(2)均具有肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉
阻滞作用。用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素
氮、血肌酐) ，严密观察听力及前庭功能，注意神经
肌肉阻滞症状，一旦出现上述不良反应先兆时，须及
时停药。需注意局部用药。
(3)对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎
链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显耳、肾
毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感
染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，也不宜
用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。


(4)肾功能减退患者，应用本类药物时，需根
据其肾功能减退程度减量给药，进行血药浓度
监测，实现个体化给药。

(5)新生儿、婴儿、老年患者应尽量避免使用本类
药物。临床有明确指征需应用时，则应血药浓度监
测，调整给药方案。
(6)妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使
用或用药期间停止哺乳。



(7)不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌
肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌
素类合用可增强肾毒性。
(8)不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑
坏死。
大环内酯类
3.大环内酯类(Macrolides)



大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（ 14-16 元
环）的抗生素，临床应用比较广泛。
对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。
新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，
提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。
阿奇霉素
大环内酯类
特点-1




抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，
军团菌、衣原体、支原体；
作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成，为快速抑菌剂；高
浓度时为杀菌剂，对G+球菌的渗透作用比对G-杆菌强100倍。
特征：血药浓度低，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显
超过血浓度，但不易透过血脑屏障。
穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用，这是β-内酰胺类和氨基
糖苷类所不及的。
大环内酯类
特点-2




在体内能提高吞噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内浓度
高，具感染组织靶位趋向作用。
代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄。
ADRs：口服主要为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。
另外此类药物具有一定的肝毒性、耳鸣和听觉障碍。
肝药酶抑制剂，可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、
CsA等药物的作用。
大环内酯类
药物品种分布


结构
14元环
15元环
16元环
分类
红霉素类
红霉素
氮红霉素类
白霉素类
麦迪霉素类
交沙霉素类
螺旋霉素类
玫瑰霉素类
吉他霉素
麦迪霉素
交沙霉素
螺旋霉素
罗沙霉素
Ⅰ代
Ⅱ代
克拉霉素（5-6h）
罗红霉素（12h）
氟红霉素
地红霉素(35h)
阿奇霉素（68h）
罗他霉素
醋酸麦迪霉素
乙酰螺旋霉素
新一代大环内酯类药物的特点

对胃酸稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素；

半衰期长： 阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；

组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度 10倍；

抗菌谱扩大：覆盖 G+ /G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、
部分 G-杆菌、非细菌微生物；

PAE长，约 4小时；

不良反应少。
大环内酯类-主要适应症

敏感菌引起的轻、中度社区性感染；

支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染；

克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝
杆菌感染
大环内酯类对其它药物的影响

大环内酯类抗生素可影响：
阿司咪唑、特非那定、西沙必利
卡马西平、氯氮平、麦角生物碱、
匹莫齐特、地高辛、他汀类降酯药
他克莫司(tacrolimus)、环孢素、
茶碱和华法林。
注意事项





（1）禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。
（2）红霉素、克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心
脏不良反应。
（3）肝功能损害患者，如有指征应用时，须减量，并定期
复查肝功能。
（4）肝病患者和妊娠期者不宜应用红霉素酯化物。
（5）妊娠期患者有明显指征用克拉霉素时，应充分权衡利
弊决定是否采用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。

（6）乳糖酸红霉素针剂使用时，先用注射用水完全
溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖中，浓度不宜超过
0.1%～0.5%，缓慢静点。
4.多肽类抗生素
(Polypeptide Antibiotics）






品种：
抗革兰氏阳性菌的肽：杆菌肽
抗革兰氏阴性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E
抗结核杆菌的肽：结核放线菌素、紫霉素、卷曲霉素
抗MRSA的糖肽：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁
具有免疫抑制作用的肽：环胞菌素
糖肽类抗生素



品种：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺
作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，对胞浆中RNA的合成也具有抑
制作用，繁殖期杀菌剂。
特点：
–
对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；治疗
MRSA首选，
对耐药肠球菌有抑制作用；
–
–
–
对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一；
对G-杆菌无效；
肾毒性，且主要与药物纯度有关。
美国 CDC万古霉素应用指针

治疗对β-内酰胺类抗生素耐药的G+球菌的严重感染；

治疗β-内酰胺类抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人；

对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；
按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手
术，并且对β-内酰胺类抗生素过敏患者的预防用药；
在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心
血管材料、全髋关节置换）时预防用药。


注意事项



(1)禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。
（2）不宜用于1）预防用药；2）MRSA带菌者；3）
粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；4）局部用
药。
（3）具有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿
常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必
要时监测听力。




（4）有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产
儿或原有肾、耳疾病患者，应根据肾功能减退程度调整剂
量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。
（5）妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时需进行血
药浓度监测，调整给药方案。哺乳期患者，用药期间应暂
停哺乳。
（6）应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。
（7）与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，
两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血
压。
5.利奈唑烷（Linezolid） 抗菌谱









近40年来，只有一类新型抗生素药物问世，即辉瑞公司（pfizer）
的利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被批准应用的恶唑烷酮
类人工合成抗生素的第一个药物，同时也是第一个进入美国市场
的用于MRSA感染治疗的药物。
金黄色葡萄球菌 (包括MRSA)
肺炎链球菌(包括PRSP)
无乳链球菌
化脓链球菌
粪肠球菌 (包括VRE)
表皮葡萄球菌 (包括MRSE）
溶血葡萄球菌
草绿色链球菌
为窄谱抗生素，能全面覆盖常见G（+）病原菌（包括MRSA、
VRE），具有强力的组织穿透性，具有良好的安全性和耐受
性。
 治疗院内MRSA所致肺炎疗效卓越，疗效优于万古霉素。
1、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。
 2、院内获得性肺炎。
 3、复杂性/非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染。
 4、社区获得性肺炎及伴有菌血症。

6.林可霉素类（Lincomycins）





品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素)
作用：克林>林可4-8倍。
作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，
作用与红霉素相同，二者不可同用。
分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨
组织能够达到较高的浓度。
抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，
常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。
ADRs：
–
–
–

过敏：死亡率高
易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。
神经肌肉阻滞作用
注意事项：限速静滴（0.6-1.2:1h)、不可静推
注意事项








（1）禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者。
（2）使用本类药物时，注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应
及时停药。
（3）本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉
阻滞剂合用。
（4）有前列腺增生的老年男性患者，使用剂量较大时，偶可
出现尿潴留。
（5）不推荐用于新生儿。
（6）妊娠期患者，确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期
间应暂停哺乳。
（7）肝功能损害的患者，确有应用指征时宜减量应用。
（8）静脉制剂应缓慢滴注，不可静推。
R5
（二）化学合成抗菌药物
O
F
O
C
O-
喹诺酮类（Quinolones )
R7
X8
N
R1
喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，
具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目
前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。
喹诺酮类

作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌
DNA代谢。

作用特点：
– 快速杀菌剂；抗菌谱广，尤其是G-杆菌；
– 某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体
等）也有良好作用；
– 口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达有效浓度，适
合序贯治疗应用；
– 常用品种同时具有抗结核作用（环丙、诺氟）；
– 具有明显的PAE。
– 部分品种为肝药酶抑制剂。
– 存在交叉耐药。
喹诺酮类





产品分布
Ⅰ代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作
用大，已不用。
Ⅱ代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌
有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道
感染及泌尿系感染。
Ⅲ代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子，
开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大
提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙
星等。
Ⅳ代：90年代研制问世，如司巴沙星等
喹诺酮的新分类方法
第一代
第二代
第三代
第四代
药物
萘定酸
吡哌酸
氧氟沙星、 帕珠沙星、
环丙沙星等 司帕沙星等
曲伐沙星、
莫西沙星等
抗菌谱
G－杆菌
G－杆菌
为主
G－杆菌
G＋球菌
结核
G－杆菌
G＋球菌
厌氧菌
应用
范围
尿路感染 各系统
或肠道感 感染
染
各系统
感染
各系统
感染
80年代以后上市的品种











诺氟沙星 ：（3～16 h）
环丙沙星：（3～5h，49～70%）
依诺沙星: 严重药物相互作用
培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎
氧氟沙星: (5～7h）
左氧氟沙星：（FDA）85～100%
洛美沙星：(8h，F=90～98%)，光毒性，CNS不良反应
司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT间期延长
罗氟沙星：(35h)
氟罗沙星：(10-13h)
莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。
抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍
吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。
加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。
撤消上市或终止临床研究的品种






氟罗沙星：光毒性、中枢神经系统不良反应
替马沙星：严重溶血、肾衰，上市15周撤销
曲伐沙星：肝毒性(140例)
格帕沙星：严重心血管不良反应
托氟沙星：严重血小板减少症、肾炎
克林沙星：光毒性、低血糖
**: 在欧洲撤消上市
**: 终止临床实验
喹诺酮类
药物相互作用

可抑制茶碱类、咖啡因、口服抗凝药在肝中的代谢，特别是依
诺沙星、环丙沙星、和培氟沙星，
氧氟沙星无明显影响。

与含金属阳离子的药物如抗酸药同时应用时，可形成络合物而
减少其自肠道吸收，健康者应用左氧的相对F可因同用氢氧化
铝、硫酸亚铁、和氧化镁而分别下降56%、81%和78%，司帕沙
星也受其影响，避免合用。
喹诺酮类
喹诺酮类不良反应:ADRs








软骨损害：对幼年动物可引起软骨组织损害，不宜用于孕妇、儿童（<18
岁）及哺乳期妇女；
CNS不良反应：因亲脂性较大，易透过血脑屏障，对脑内抑制性递质GABA受
体有抑制作用，从而易引起兴奋，不宜用于有NS病史者，特别是癫痫病患
者。同时服用喹诺酮类和非甾体抗炎药（NSAID），可增加惊厥的发生；
光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关)
细胞毒反应：氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用，而红细胞没有
细胞器和细胞核，所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大。
心脏毒性: QT 间期延长 (Grepafloxacin)
肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin)
溶血反应: Temafloxacin综合征
干扰糖代谢:糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin
注意事项
1）对本类药物过敏者禁用。
2）18岁以下未成年患者避免使用 。
3）制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子 的药物可减
少本类药物的吸收，应避免 同用。
4）妊娠期及哺乳期患者避免应用。
5）不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的
患者。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、
视力损伤等严重不良反应。
6）肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减
退程度减量用药。


7）口服宜或空腹或饭后2小时服用，以利吸收；静
脉点滴以1~2小时为宜，如过快可使脑内血药浓度
过高，出现惊厥、癫痫发作等。一般在减量、停药
或应用地西泮治疗后可 控制 。
8）本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、
肌腱断裂等，并可引起心电图QT间期延长等，用药
期间应应注意观察。用药期间或停药后5天内，避
免日晒。外出时注意皮肤防护。
谢 谢！