Transcript 抗G+球菌感染的临床防治对策PPT（课件下载）

抗菌药物临床应用的原则与策略
华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科
申正义
1
《世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略》（2001）
WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial
Resistance
预防抗菌药物耐药性运动（2003）
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance
《抗菌药物临床应用指导原则》（2004）
卫生部：
关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(2008.4.15)
关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008.7.2)
关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009.3.23)
2
•
以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强
围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
•
严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。
•
严格执行抗菌药物分级管理制度。
•
加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌
药物临床应用预警机制。
3
中国—瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开
(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办)
陈竺与玛丽亚·拉尔松发表署名文章
《中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素》
具体措施：
1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担
2.促进抗生素合理使用
3.提出政策建议
4
卫生部（2009.11.25）
• 普通外科Ⅰ类（清洁）手术围手术期预防用抗
菌药物管理实施细则（征求意见稿）
• 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施
细则（征求意见稿）
中法医院感染控制研讨会（2010.3.8～12.北京）
5
《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工
作 的通知》（2010.8.20）
一、进一步加强抗菌药物合理应用管理
二、加强对重点患者的检测和监测
三、进一步加强医院感染预防与控制
四、加强相关知识宣传和公众教育
6
卫办医政发『2010』161号
关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感
染诊疗指南（试行版）》的通知（2010.9.27）
7
• 发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、
孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、
中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西
亚、澳大利亚等都有报道。
8
• 卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信
息化部及农业部颁发（卫医政发[2011]28号）
《全国抗菌药物联合整治工作方案》
9
世界卫生日—2011年4月7日
• 抗菌药物耐药性问题越来
越严峻，许多国家正在采
取行动，但需要作出紧急
和巩固的努力以避免倒退
到发现抗菌药物之前的时
代。
• 在2011年的世界卫生日，
世界卫生组织将推出六点
政策一揽子计划，制止抗
菌素耐药性的传播。
10
六点政策一揽子计划
1. 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计
划
2. 加强监测与实验室能力
3. 确保不间断获得质量有保证的基本药物
4. 规范并促进药物的合理使用
5. 加大感染防控力度
6. 促进创新和新工具的研发
11
卫生部办公厅文件（卫办医政发[2011]56号）
《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通
知》（2011年4月18日）
重点内容
1.
2.
3.
4.
5.
明确抗菌药物临床应用管理责任制
开展抗菌药物临床应用基本情况调查
建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
严格落实抗菌药物分级管理制度
加强抗菌药物购用管理
12
6. 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内
7. 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估
8. 加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测
9. 严格医师和药师资质管理
10. 落实抗菌药物处方点评制度
11. 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网
12. 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
13. 严肃查处抗菌药物不合理使用情况
13
具体目标
• 减少抗菌药物品种：二级医院<35种
三级医院<50种
• 降低使用率：住院患者<60%
门诊处方<20%
• 减轻使用强度：<40DDD/100人·天
• 规范使用抗菌药：Ⅰ类手术切口的预防用药<30%
14
阶段性成果（430家二级以上医院）
2006年使用率
2011年使用率
门诊处方
27.8%
15%
住院患者
80.5%
58%
清洁手术
99.0%
58%
联合使用
51.5%
<30%
发达国家和地区住院患者使用率<40%，门诊患者<10%
15
《抗菌药物临床应用管理办法》
卫生部 第 84 号令（2012年8月1日起施行）
主要内容：
•
•
•
•
建立抗菌药物分级管理制度
建立国家级和省级抗菌药监测网及细菌耐药监测网
及时掌握医院和科室抗菌药物使用情况，有效干预
对医院、医师、药师出现违反《办法》的给予相应处
理
16
抗感染药物的几个定义
• 抗生素（antibiotics）：具有抗菌作用的微生物产物
及其半合成衍生物称为抗生素，如青霉素类、头孢菌
素类的各品种。
• 抗菌药物（抗菌药，antibacterial agents 或
antibacterials）：抗生素+具抗菌活性的人工合成药
物，包括喹诺酮类、磺胺药、呋喃类、硝基咪唑类、
噁唑烷酮类（利奈唑胺）、吡咯类（氟康唑等）
• 抗微生物药物（antimicrobial agents或antimicrobials
）：抗菌药物+抗病毒药物
• 抗感染药物（anti-infective agents或antiinfectives）
：抗菌药物+抗病毒药物+抗寄生虫药物
17
抗菌药物耐药率高
— 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲
氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%
居全球前列
— 肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率为90%以上，全球前列
— 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位
— 产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50%
— 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%
— 泛耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现
—泛耐药肠球菌的出现
—泛耐药肠杆菌科细菌的出现
18
湖北地区三级医院细菌耐药监测资料
MRSA
E S B L ( + ) 大肠埃希菌
E S B L ( + ) 肺炎克雷伯菌
耐I P M 不动杆菌属
耐I P M 铜绿假单胞菌
耐C I P 大肠埃希菌
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
图1 成人细菌耐药率十年变迁图
19
90%
MRSA
E S B L ( + ) 大肠埃希菌
E S B L ( + ) 肺炎克雷伯菌
耐I P M 不动杆菌属
耐I P M 铜绿假单胞菌
耐C I P 大肠埃希菌
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
图2 儿童细菌耐药率变迁图
20
21
成人
儿童
年
20
10
年
20
09
年
20
08
年
20
07
年
20
06
年
20
05
年
20
04
年
20
03
年
02
20
20
01
年
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
图4 成人、儿童ESBL(+)大肠埃希菌检出率比较
22
成人
儿童
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
年
20
10
年
20
09
年
20
08
年
20
07
年
20
06
年
20
05
年
20
04
年
20
03
年
02
20
20
01
年
0%
图5 成人、儿童ESBL(+)肺炎克雷伯菌检出率比较
23
24
25
26
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
抗菌药物耐药性的出现
敏感细菌
耐药细菌
耐药基因转移
新的耐药细菌
27
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
选择抗菌药物耐药菌株
耐药菌株极少
抗生素暴露
耐药菌株为主
28
当前抗菌药物使用存在的主要问题
1.无指征或指征不强
2.品种选择问题（品种多、商品名多）
3.给药方案问题
4.预防性使用问题
5.管理方面的问题
6.特殊情况用药问题
7.习惯于“传统”处方
8.商业因素及其他问题
29
一、 抗菌药物应用指征
—
临床诊断或确诊为细菌感染
—
临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非
结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、军团菌等感染
病毒感染无指征应用！
30
无指征或指征不强
非手术科室：26.4%（4.3%~57.1%）
• 肝脏、肾脏、淋巴结、皮下结节、肌肉组织的活检
• 介入性诊疗技术 冠脉造影、支架置入、斑块射频消
融术；结肠及胃息肉的内镜电切
• FUO无原则地滥用抗菌药物 肿瘤、结缔组织病、血
液病、药物性、自身免疫病等
外科清洁手术：97%
• 手术范围大，时间长
• 涉及重要脏器

异物植入

免疫缺陷者
31
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
合理应用抗菌药物
第10项措施：
及时停用抗菌药物
(Stop antimicrobial treatment)
事实: 抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性
行动:
 未诊断为感染时不应用抗菌药物
 培养阴性而且感染可能性不大时停药
 感染治愈后停药
32
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely
抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出
变量
方案
疗程 > 3日
抗菌药物耐药
住院时间
平均/中位数
病死率 (30日)
抗菌药物费用
平均 /总计
标准治疗组
(n=42)
试验治疗组
(n = 39)
临床医生判断
(所有治疗; 18 种药物)
97%
35%
环丙沙星 400mg
(IV bid x 3 days)
28%
15%
14.7 / 9 days
31%
9.4 / 4 days
13%
$640 / $16,004
$259 / $6484
33
二、尽早确立病原菌及药物敏感性
抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及
药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前
，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药
敏结果。
34
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
合理应用抗菌药物
第3项措施:针对性病原治疗
(Target the pathogen)
事实:
恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命
行动:
 病原菌培养
 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗
 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗 35
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 3: Target the pathogen
重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况
50%
45.2%
40%
(n = 655 ICU 感染患者)
34.3%
社区感染
30%
20%
不恰当抗菌药物治疗
17.1%
医院感染
社区感染并发医院感染
10%
0%
患者分组
Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74
36
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 3: Target the pathogen
不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响
600
17.7% 病死率
500
相对危险度 = 2.37
(95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)
400
300
200
42.0% 病死率
# 存活
# 死亡
100
0
不恰当治疗
恰当治疗
Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74
37
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
合理应用抗菌药物
第7项措施：
治疗感染,而非污染
(Treat infection, not contamination)
事实: “治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之
一
行动:
 血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法
 培养血标本，而非皮肤或导管
38
 应用合适的方法收集及处理标本
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 7: Treat infection, not contamination
血培养污染基准
(649机构; 570,108 份血培养)
污染率* (百分位数)
住院成人
住院儿童
新生儿
10th
5.4
7.3
6.5
50th
2.5
2.3
2.1
90th
.9
.7
0.0
* 培养污染百分率
Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.
39
美国病理学院评价649所医院57万份血培养的
污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤
消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%
，应对操作过程严重关注。
40
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 7: Treat infection, not contamination
解释血培养“阳性”结果
败血症:
不太可能
• 棒状杆菌属
• 非-炭疽杆菌属
• 痤疮丙酸杆菌
培养前的可能性
危险因素
人工装置
临床证据
不肯定
• 凝固酶阴性葡萄球菌
培养后的可能性
# 阳性 / # 培养
比较耐药谱
比较基因型
很可能
•
•
•
•
•
金葡菌
肺炎链球菌
肠杆菌科细菌
铜绿假单胞菌
白念珠菌
Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7
41
血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）：
1.首先评估败血症的可能性；
2.血管内移植物或其他人工装置；
3.粒细胞缺乏；
4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；
5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份
培养：
• 比较耐药谱
• 比较基因型
42
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
合理应用抗菌药物
第8项措施：
治疗感染，而非寄殖
(Treat infection, not colonization)
事实: “治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一
行动:
治疗肺炎，而非气管吸取物
治疗败血症，而非导管
治疗尿路感染，而非留置导尿管
43
住院过程中通常会寄殖新的菌群，常
对抗菌药物耐药。当发热或有其他感染
征象，误认为寄殖菌所致，成为抗菌药
物过度应用的主要原因之一。
44
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 8: Treat infection, not colonization
侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患
者抗菌药物的应用*
侵袭性诊断 非侵袭性诊断
不用抗生素的天数
(第 28日时)
11.0
7.5
p < .001
病死率
16.2%
25.8%
p = .022
*413 例患者; 31 重症监护病房
Source: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2000;132:621-30
45
可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法获得
支气管防污染毛刷标本或支气管肺泡灌洗液
标本直接检查及定量培养；非侵袭性诊断方
法依赖临床标准，支气管吸取物培养。前者
用抗菌药时间短，病死率并未升高。
46
强化病原诊断意识
病原治疗
经验治疗
15.7%（3.4%-28.2%）
84.3% （71.8%-96.6%）
提高标本送检率、合格率、阳性率、准确率

经验治疗前采集标本

正确方法采集标本（血液、痰液、脓液、尿液、组织标本等）

重视显微镜检查，开展多种染色技术
47
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 3: Target the pathogen
CDC’s MASTER: 改善抗菌药物药敏试验的准确性
48
MASTER提供病例研究，重要方法的
更新，重要的文献综述及许多其他资源，
以促进抗菌药物敏感试验的准确性。
49
三、掌握当地与临床重点科室的病原菌和耐药性变迁
1、革兰阳性球菌
（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
（2）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）
（3）耐青霉素肺炎链球菌（PISP+PRSP）及流感嗜血杆菌
、卡他莫拉菌
（4）耐万古霉素肠球菌（VRE）
（5）耐万古霉素金葡菌（VISA、VRSA）
50
2、革兰阴性杆菌
（1）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺
炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等
（2）肠杆菌科细菌中AmpC酶与ESBLs的传播
（3）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、枸橼酸菌属等的泛耐药
株（PDRS）
（4）耐药程度高的嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、伯克霍尔
德菌属等
（5）对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌
51
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
合理应用抗菌药物
第6项措施：应用当地资料
(Use local data)
事实: 细菌耐药性在不同时间、地区、人群、医院和科
室存在差异
行动:
 了解当地细菌耐药情况
 了解不同患者人群中细菌耐药情况
52
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 6: Use local data
临床分离菌株对TMP/SMX的耐药性*
60
* 30,886 临床分离株
非HIV 病房(n = 28,966株)
金葡菌
HIV病房 (n = 1,920 株)
% 耐药率
50
大肠埃希菌
AIDS患者应用 TMP/SMX
肠杆菌属
40
肺炎克雷伯菌
30
摩根菌属
20
变形杆菌属
10
沙雷菌属
0
柠檬酸菌属
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
旧金山总院
Martin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18
53
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 6: Use local data
不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率
50
耐
药
率
40
30
%
20
10
0
外
伤
HI
V/
A
ID
S
CO
PD
糖
尿
病
透
析
药
无
瘾
家
者
可
归
儿
科
患者特征
旧金山总院 1996-1997
54
当地资料通常包括病原菌分布及耐药性，为
制定抗菌药物经验预测的依据。
分层资料尤其适用于抗菌药物经验治疗选用
药物
55
四、 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项
β内酰胺类
一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉
1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉
素V
溶血性链球菌
肺炎链球菌
草绿色链球菌
肠球菌
56
消化球菌
消化链球菌
白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、
钩端螺旋体病、流脑、梅毒等
57
2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等
用于产青霉素酶的葡萄球菌感染
3. 广谱青霉素
药理特点
（1）氨苄西林、阿莫西林
对革兰阳性球菌：上述各类链球菌
部分革兰阴性杆菌：
流感杆菌
沙门菌属
大肠埃希菌（耐药株>85%）
58
（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林
铜绿假单胞菌
肠杆菌科细菌
革兰阳性球菌
59
二、头孢菌素类
抗菌作用强
耐青霉素酶 疗效高 毒性低
过敏反应较少
根据抗菌谱 抗菌活性 β内酰胺酶稳定性 肾毒性分四代
第一代头孢菌素
品种：头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 ； 头孢氨苄 头孢羟氨苄等
药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）
有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、
肺炎链球菌；
2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆
菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；
60
3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；
4. 对β-内酰胺酶不稳定；
5. 不能透过血脑屏障；
6. 有一定肾毒性。
61
第二代头孢菌素
品种：头孢呋辛 头孢孟多 头孢替胺；头孢克洛 头孢丙烯等
药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代；
2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；
3. 对β-内酰胺酶稳定性增加；
4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；
5. 用于预防手术切口感染
6. 肾毒性低。
62
第三代头孢菌素
品种：头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪 头孢匹
胺 头孢甲肟 头孢磺啶 头孢咪唑；头孢克肟 头孢特仑 头孢布烯 头孢他
美 头孢地尼 头孢泊肟
药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；
2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作
用强大；
3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好
作用；
4. 对β-内酰胺酶稳定；
5. 部分透过血脑屏障；
6. 无肾毒性。
63
第四代头孢菌素
品种：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢克定
药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；
2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌
属、沙雷菌属的作用增强；
3. 对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；
4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）
64
三、其他β内酰胺类
头霉素类
品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等
药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；
2. 对肠杆菌科ESBLs株有效；
3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；
4. 对铜绿假单胞菌耐药；
5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。
65
碳青霉烯类
品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等
药理特点：1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、
厌氧菌均有较强作用。
2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效；
适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；
2. 复数菌感染；
3. 需氧和厌氧混合感染；
4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。
66
单环β-内酰胺类
品种：氨曲南
药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强；
2. 对革兰阳性球菌无效；
3. 过敏反应少；
4. 二重感染少；
67
β-内酰胺酶抑制剂
品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦
药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发
挥抗菌作用
复合剂：氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
头孢哌酮/舒巴坦
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林/三唑巴坦
后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效
68











氟喹诺酮类
氨基糖苷类
四环素类
大环内酯类
林可酰胺类
磷霉素
多肽类
抗厌氧菌药
磺胺类
呋喃类
抗真菌药
69
甘氨酰类
品种：替加环素（泰阁）
国家FDA批准用于成人复杂性腹腔感染治疗
药理特点： 1. MRSA、VRE 、CR-AB 、CRE 、产
ESBLs菌有效； 铜绿假单胞菌、变形杆菌
、摩根菌耐药
2. 厌氧菌有效；艰难梭菌耐药
3. 非典型病原体有效
70
四、给药方案
— 给药间隔
71
时间与浓度依赖性药物的区分
特点与分类
代表药物
建议给药方法
时间依赖抗菌药
（无PAE或很短）
β-内酰胺类
缩短间隔，尽量延长血药
浓度超过MIC的时间
浓度依赖性抗菌药
（有较好的PAE）
氨基糖苷类
氟喹诺酮类
提高血液浓度，延长投药
间隔时间
介于时间、浓度依赖
之间（有一定PAE）
万古霉素、大环
内酯 类等
介于两者之间
72
— 给药途径
首选口服给药
胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服
胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物
成本高、器材花费大、暴露血液机会多
73
— 给药疗程
1. 一般用药至体温、症状消退72～96h
2. β溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天
3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部
真菌病、结核病等需长疗程。
— 及时停用抗菌药物
74
五、专家会诊
何时需要会诊并无实施标准，一般认为：
1.有基础病
2.接受复杂的抗菌药物治疗
3.抗菌药物治疗效果不满意
4.药物相互作用危险性大
5.怀疑需要外科引流或处理的感染
75
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
合理应用抗菌药物
第4项措施:专家会诊
(Access the experts)
事实: 感染病专家的参与可改善严重感染的预后
行动:
重症感染患者邀请感染病专家会诊
76
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 4: Access the experts
专家资源
感染病专家
医院流行病学家
临床药师
感染控制专业人员
患者的最佳治疗
临床药理学家
临床微生物学家
外科感染专家
77
感染病专家为重要的提供专业意见的资源。
感染控制人员、临床药理学家、临床药剂师、外
科感染专科医生、临床微生物工作者及医院流行
病学家，组成抗感染治疗团队的通力协作十分重
要。
78
六、围手术期抗菌药物预防应用的有关问题
(一)目的：
减少术后手术部位感染发生率
• 切口感染（浅表与深部切口）
• 器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等脓肿形成）
• 可能发生的全身感染
79
WHO有关预防手术部位感染有效的措施
证实有效
证实无效
手术技巧
清洁的手术环境
医务人员装束
限制手术前住院日
病人术前沐浴和局部皮肤消毒
预防性抗生素的合理应用
无菌操作
外科伤口监测
熏蒸消毒
术前剃毛
80
微生物学
SSIs致病菌分布（NNIS
致病菌
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌
大肠埃希菌
铜绿假单胞菌
肠杆菌属
奇异变形杆菌
肺炎克雷伯菌
其他链球菌
白念珠菌
D群链球菌（非肠球菌）
其他革兰阳性需氧菌
脆弱拟杆菌
1986～1996）
分离率（%）
1986～1989
1990～1996
（16,727株）
（17,671株）
17
12
13
10
8
8
4
3
3
2
-
20
14
12
8
8
7
3
3
3
3
2
2
2
81
不包括菌种分离百分比少于2%者
手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（1）
手术种类
很可能的致病菌*，**
所有放置移植物，假体或植入物手
术
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌
心脏手术
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌
神经外科手术
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌
乳腺手术
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌
眼科手术
有限的资料：常见应用于发炎
的部分切除术，玻璃体摘除
术，巩膜扣带术
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链
球菌；革兰阴性杆菌
82
手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（2）
手术种类
矫形外科手术：
全关节置换
闭合性骨折/应用螺钉、钢
板、其他的内固定器械、没
有置入物的功能性修复创伤
很可能的致病菌*，**
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；革
兰阴性杆菌
非心脏的胸廓切开手术：
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌
胸廓切开术（叶切除术、楔
形切除、其他的非心的纵膈
手术）、闭性胸廓造影术
肺炎链球菌；革兰阴性杆菌
血管手术
金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌
阑尾切除术
革兰阴杆菌；厌氧菌
83
手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（3）
手术种类
很可能的致病菌*，**
胆道手术
革兰阴性杆菌；厌氧菌
结肠直肠手术
革兰阴性杆菌，厌氧菌
胃十二指肠手术
革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌
氧菌（如消化链球菌
金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（
如消化链球菌）
革兰阴性杆菌；肠球菌；B群链球菌
；厌氧菌
革兰阴性杆菌
头和颈手术（主要操作为通过口咽
粘膜切开）
产科和妇产手术
泌尿科手术
*包括内源性及外源性菌种
**所有手术部位感染，葡萄球菌皆为可能之菌种
84
(二)外科手术预防抗菌药的选择
•
•
•
•
有效：能覆盖手术部位的常见病原菌
安全：不良反应少
杀菌剂
价格低
85
• 手术部位感染的细菌学
－皮肤携带细菌多数是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶
阴性葡萄球菌）
－胃肠道、胆道、泌尿生殖道主要是肠杆菌科细菌
（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）
－结肠直肠和阴道存在厌氧菌（脆弱类杆菌为主）
86
(三)手术伤口类别
• 清洁手术：只有在植入物手术及心脏、血管、
脑部、骨关节等手术才需使用抗菌药
• 清洁一污染手术：经胃肠道、呼吸道、胆道、
泌尿生殖道及进入口咽部的手术
• 污染手术：新创伤，重大操作失误，胃肠道有
溢出
• 感染（脏）手术：急性细菌炎症，创伤有坏死
组织残留，异物及粪便污染
87
预防应用抗菌药物的选择
－清洁手术，主要病原菌是葡萄球菌，首选第一代
头孢菌素；
－进入腹腔、盆腔脏器主要病原菌是革兰阴性杆菌
，多用第二代或第三代头孢菌素；
－下消化道及妇产科手术须同时覆盖厌氧菌；
－肝胆手术可选在胆系形成高浓度的头孢曲松、头
孢哌酮、哌拉西林等。
88
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
颅脑手术
颈部外科(含甲状腺)手术
口咽部粘膜切口的大手术
乳腺手术
周围血管外科手术
腹外疝手术
胃十二指肠手术
阑尾手术
抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
第一代头孢菌素
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
第一代头孢菌素
第一、二代头孢菌素
第一代头孢菌素
第一、二代头孢菌素
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用
甲硝唑
89
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟
；可加用甲硝唑
肝胆系统手
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选
头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术
第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松
(骨折内固定术、脊柱融合
术、关节置换术)
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢
噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)
卫办医政发[2009]38号附件
90
(四)用药方法
首次给药时间：
术前60min静脉给予；
万古霉素、氨基苷类、喹诺酮类 、克林霉素等为
减少快速滴注可能发生的不良反应，应在术前
120min给药。
91
Targeted Process Surveillance
Timing of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis
# SSIs / 100 procedures
6
5
4
3
Antibiotic
Administered
2
Incision
1
0
>2
2
1
Hours before
incision
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 >10
Hours after
incision
Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the
92
risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281
围手术期抗微生物药物预防应用的时机
Timing of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis
Time of administration
in relation to the
# of Patients Relative Risk
incision
(%)
of Infection
2-24 hours before
369 (13.0)
0-2 hours before
1708 (60.0)
6.7 (2.9-14.7)
1.0
0-3 hours after
282 (9.9)
2.4 (0.9-7.9)
>3 hours after
488 (17.1)
5.8 (2.6-12.3)
All
2847 (100)
Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of
93
surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281
(五)给药次数
手术时间＜2h，一次即可
手术时间＞3h或手术时间超过药物的2个半衰期
时，需再加1剂，使有效浓度覆盖手术全过程
94
(六)持续时间
通常用药至术后24h
个别情况，如心血管手术延长至24～48h
95
(七)外科手术预防用药常见错误
1.未掌握外科手术预防用药指征
2.选用药物不正确
3.未在术前60分钟内给药
4.手术时间超过3h未加给1剂药
5.术后用药时间太长
96
选药错误在以下方面：
• 不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常见感染病原
菌，如氨曲南在清洁手术的应用等。
• 不了解所选药物的耐药现状，如青霉素对葡萄球菌、
阿莫西林对肠杆菌科细菌的耐药率均达90％。
• 不了解老药新用的指征，如选择甲砜霉素用于围手术
期给药。
• 忽视所选药物的不良反应，如夫西地酸的局部刺激、
肝毒性等。
• 原则上不应作预防用药的碳氢霉烯类。
97
七、抗菌药物临床应用的管理
抗菌药物使用委员会（药事管理委员会的分会）
组成
感染疾病科医生、外科医生、感染控制工作者、药学
家、微生物学家、管理者及其它相关专业人员
职责
制定政策与制度
培训与教育
监督检查
耐药状况与趋势
纠正与改进
98
— 非限制使用（一线）：疗效肯定、不良反应小、价格低廉
、货源充足对细菌耐药影响小
— 限制使用（二线）：疗效好，安全性、耐药性、价格等均
存在局限性，如三代头孢菌素
— 特殊使用（拒绝使用、三线）：新研制上市的药物；疗效
或安全性临床资料不优于现用药物；不良反应明显；临床
需要保护，以免过快产生耐药性；价格昂贵，如万古霉素
，碳青霉 烯类等
99
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
合理应用抗菌药物
第5项措施：
控制抗菌药物应用
(Practice antimicrobial control)
事实: 有计划改善抗菌药物应用有效
行动:
参加当地促进抗菌药物应用质量的努力
100
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 5: Practice antimicrobial control
改善抗菌药物应用的方法
 被动教育临床医生
 限制抗菌药物应用
— 药物订单
— 处方集限制
— 审批制度
 药品替换或更改
 各科室药物应用评估 (DUE)
 实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式
 计算机辅助医嘱录入系统
101
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 5: Practice antimicrobial control
计算机辅助医嘱录入系统(Computerized Antimicrobial Decision Support)
 依据当地资料制订计算机辅助决策系统
 7年期间62,759例 患者接受抗菌药物治疗
医疗病例组合指数(CMI)
医院病死率
每例患者抗生素费用
围术期抗生素给药时机恰当
抗生素耐药性稳定
1988 1994
1.7481 2.0520
3.65% 2.65%
$122.66$51.90
40%
99.1%
 药物不良事件降低 30%
Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-90
102
预防细菌耐药性综合措施
• 抗菌药物的合理应用与管理
• 接种疫苗与拔除导管
• 手卫生
• 环境卫生
• 隔离制度
• 减少设备共用
• 医院感染预防
• 主动监测培养
• 洗必泰洗浴
103
合理应用抗菌药物是一个复杂的系统工程，需要
行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床
药师、护理工作者和医院感染控制专业人员的共同认
知、承诺与参与，不懈努力推动这项工作的实施，才
能提高抗感染治疗水平 ，延缓耐药菌的产生！
104
谢 谢！
105