Transcript 肺癌治疗指南
肺癌治疗指南 肿瘤科 赵增虎 非小细胞肺癌治疗指南 外科治疗原则 手术是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者的最佳治疗手段，肿瘤完全 切除后的5年OS分别57%-67%和38%-55%，对于Ⅰ 期和ⅡA、 ⅡB患者，应该积极外科治疗。如果患者心肺 功能等身体状况良好，应尽可能行肺叶或一侧肺切除；袖 状切除有利于保留肺功能，在切缘干净和解剖允许条件下 优于全肺切除。如果患者肺功能严重减退，可施行肺段或 楔形切除等较局限手术，但能否治愈仍有争议。淋巴结清 扫应至少包括3组N2淋巴结。 放射治疗的原则 由于身体原因不宜施行手术的Ⅰ期或Ⅱ期 患者，如果身体条件允许并且有好的生存 预期可以考虑给予根治性放疗，中位生存 期可延长5-7个月，对于没有淋巴结转移肿 瘤最大径＜5cm的外周病变，可以考虑体 部立体定向放射治疗。 肿瘤切除后有纵隔淋巴结转移并且手术切缘阴性 的患者推荐进行术后化疗再后续放疗。切缘阳性 推荐术后同步放化疗。手术切缘距离肿瘤很近和 或有纵隔淋巴结受侵患者推荐术后放疗再后续化 疗。所有放疗都应给予现代三维适形放疗。 对于手术切缘干净的早期NSCLC，术后辅助放疗 不宜作为常规。 术后辅助化疗 T1N0切缘阴性并伴有肿瘤分化差、脉管瘤栓、楔 形切除、切缘距离肿瘤限近等高危不良预后因素 的患者术后可以观察或给予化疗（3类推荐） T1N0切缘阳性患者可选择再次手术、同步放化疗 或放射治疗（2B类推荐） T2N0切缘阴性患者可以选择随诊观察或辅助化疗 （2B类推荐）如果切缘阳性应考虑再次手术并后 续化疗或同步放化疗。ⅠB期切缘阴性未强烈推 荐辅助化疗 T1-2、N1切缘阴性的患者推存术后辅助化疗（1 类推荐），如果患者具有纵隔淋巴结清扫不彻底、 肿瘤包膜外侵犯、肺门淋巴结多个阳性和切缘距 离肿瘤很近等不良预后因素则应进行同步放化疗 （2B类推荐）， T1-2、N1切缘阳性患者可以给 予同步放化疗。 Ⅱ期ⅢA期切缘阴性患者进行术后不推荐同步放 化疗。ⅢB期切缘阴性推荐术后化疗，切缘阳性 推荐放疗后续化疗 化疗应以铂类为基础的化疗方案。顺铂优于卡铂， 5年OS提高4.2%。由于身体原因不能接受含铂 方案可选择非铂类组合方案如：吉西他宾和多西 紫杉醇组合，或吉西他宾与诺维苯组合的化疗方 案，辅助化疗不宜超过4个周期。 对根治术后的单纯支气管肺泡细胞癌不推存进行 辅助化疗和辅助放疗。 全肺切除不推荐化疗。 中晚期患者的治疗 主要采用化疗和分子靶向治疗，局部晚期 病例可酌情进行同步化放疗（体质好）。 一线方案：顺铂或卡铂可以联合紫杉醇、 多西紫杉醇、吉西他宾、长春瑞宾、依立 替康、依托泊苷或长春花碱的一种。化疗 只能使行为状态好PS0-1获益，对于老年 或PS2患者选择单药或含铂的两药化疗方案。 PS3-4化疗不能获益。贝代单抗（Avstin） 联合化疗作为一线化疗，但不宜单独应用， 并只适合于PS0-1晚期或复发患者，既往 有咯血病史、病理类型为鳞癌、伴有脑转 移、正在进行抗凝治疗以及有肺栓塞的患 者不宜应用贝代单抗。 中晚期患者的治疗 我国NP方案联合恩度无论一线还是二线均 使1年OS提高1倍。 二线方案：多西紫杉醇、培美曲塞、厄洛 替尼单药作为二线治疗的作用已经得到肯 定。我国将吉非替尼批准为二、三线治疗。 老年患者治疗 定义：大于75岁。 建议（1）单药治疗。 （2）靶向药物。 （3）中医中药治疗。 方案选择 1、看体质、看年龄。 2、病理、看分期。 鳞癌：MVP、PT、TP、NP 腺癌：GP、MVP、NP 非鳞癌：培美曲塞+铂类 3、看原治疗方案及疗效 化疗的周期 一般情况3周为一周期，无特殊因素不应 推迟化疗时间。 需要推迟化疗因素（1）发热（2）感染 （3）肝、肾、心功能异常不能耐受（4） 骨髓抑制（5）其他因素。 化疗与放疗结合 治愈肿瘤化疗贡献率5%，放疗15-20% 根据病情需要选择合适的时机。 1、上腔静脉压迫综合征先做放疗。 2、化疗无效应及时改用放疗。 3、小的肿瘤优先放疗或手术 4、一般4周期后化疗达PR后应做放疗。 脑转移 手术切除（单发、易手术） 伽玛刀治疗。 全脑放疗 全脑+伽玛刀治疗 胸腔积液 胸腔置管放胸水 胸腔灌注药物（顺铂+白介素-Ⅱ） 疗效评价 2个周期评价一次。 效不更方，无效必改。 小细胞肺癌治疗指南 小细胞肺癌的手术治疗 由于小细胞肺癌具有快速播散的恶性行为模式， 往往在诊断小细胞肺癌时已有远处脏器转移，因 此手术不作为治疗小细胞肺癌的常规选择。但手 术对某些小细胞肺癌患者确有益处，临床医师应 慎重考虑手术，术前应该评估疾病进展的程度， 包括肿瘤病灶本身、淋巴结、转移病灶、患者的 一般情况等。 手术适症征（1）病变局限于单个/单侧肺 叶（2）一般情况好（3）无系统功能受损 表现（4）PET/CT—代谢/影响改变一致的 小细胞肺癌病例患者能够从手术比化疗受 益更多。ⅠA、ⅠB是最佳的手术条件。 小细胞肺癌化疗 小细胞肺癌化疗一线方案：首选 CE、EP其次 CAO ，中 位生存期14.5月，2年生存率分别为25%，含铂类方案优 于非铂类方案，局限期小细胞肺癌化疗一般为4个周期， 超过4个周期或巩固化疗并不改善其总生存期，相反却增 加毒性。近三年来发现IP方案（DDP60mg/m2,伊立替康 60mg/m2, d1,8,15）疗效与EP方案相当，可做为一线 方案。 新型抗代谢药培美曲塞是一种多靶点作用 的广谱细胞毒化疗药，与卡铂联合应用具 有较好的抗肿瘤活性，目前做一线化疗药 物正在Ⅱ期临床实验，已看到可喜的治疗 效果。二线化疗方案：美国FDA批准拓扑 替康（2.3mg/m2口服x5天，21天为一周 期）做为惟一的二线化疗药物。 小细胞肺癌化疗 据统计70-80%的局限期小细胞肺癌和几乎所有的广泛期 小细胞肺癌患者化疗后都会出现病情的进展甚至复发。一 线化疗结束到复发时间间隔超过3个月称之为“敏感复 发”；短于3个月的称之为“难治复发”，敏感复发患者 的预后要显著优于难治复发。敏感复发可以再次应用既往 一线治疗的方案，而难治性复发则需要考虑二线化疗方案 及其他治疗手段。 局限期小细胞肺癌放疗 胸部放射治疗已经成为局限期小细胞肺癌综合治 疗中的标准治疗措施，已证实化疗联合放疗可以 使局部控制率、FPS及总生存期受益。常规放疗 50-60Gy,1.8-2.0Gy/次。放疗范围包括：病变 区及纵隔，早期放疗定义为化疗开始后9周内且为 第3周期化疗前进行放疗. 晚期放疗定义为化疗开始9周后或3周期化 疗后进行放疗。一般认为早期放疗优于晚 期化疗，化疗开始后30天内进行放疗更具 有生存期优势。关于超分隔放疗是否临床 受益目前正在进一步评价中。 预防性全脑照射 预防性全脑照射（PCI）一般用于首次治疗达到完全缓解 或肿瘤缩小90%以上的患者。多项研究均显示PCI治疗可 以减少颅内复发转移率，并延长生存期，引起神经系并发 症较小，耐受性较好。目前多建议PCI应在胸部照射及化 疗后进行，总剂时25-30Gy，分割剂量2-3Gy/f,1f/d。 对987例小细胞肺癌的meta分析证实进行PCI可以使3年 生存率获益5.4%。 小细胞肺癌靶向治疗 近十年小细胞肺癌的疗效达到一平台，未能再取 得重大进展。近年的生物靶向治疗有可能为提高 小细胞肺癌的疗效提供更广阔的可能空间。目前 已有多项临床试验致力于研究那些干扰小细胞肺 癌生物信号传导通路的小分子物质，以期改变本 疾病的进程， 其中包括蛋白酶抑制剂硼替唑咪，抗血管 生成药沙利度胺和贝代单抗，给经以无限 期望的还有多种酪氨酸激酶抑制剂，所有 靶向药物治疗结果如何目前尚无定论。法 国一项研究表明对广泛期小细胞肺癌单用 沙利度胺2个周期，生存时间11.7个月，高 于安慰组8.7个月。 小结 综合治疗已成为局限期小细胞肺癌的主要治疗措 施，早期同步放疗优势已经被证实，并成为标准 治疗方案，关于超分割放疗的临床试验初步证实 具有生存优势，但由于执行不便且食管炎的高发 生率并未广泛应用，靶向治疗效果仍无定论，有 待于进一步研究。