第三十章 血液病病人的麻醉

麻醉学教研室

教学要求 1、 熟悉血液病病人的手术麻醉特点 2、了解血液病病人麻醉前准备、麻醉前用药、 麻醉选择、麻醉管理与围术期处理 3、了解围术期出、凝血功能监测及常用血制 品和药物

 重点 血液病病人的手术麻醉特点。  难点 麻醉管理与围术期处理。

血液病病人手术种类

 诊断血液病的手术：组织活检术  治疗血液病的手术：脾亢  血液病并发外科疾病的手术  可引起出凝血异常的手术：大出血、大量 输血、体外循环等手术

第一节 麻醉前病情评估和术前准备

临床常见：  贫血  出凝血功能异常  恶性血液病

一

贫血使血液携氧能力下降 机体缺氧

贫血的两种情况  术前即存在贫血 ：各种原因所致的贫血  缺铁性贫血  巨幼细胞性贫血  再生障碍性贫血  术中出现贫血  失血  溶血

术前贫血 择期手术 对因治疗  缺铁性贫血： 口服硫酸亚铁或静脉补铁  巨幼细胞性贫血： 补充叶酸、维生素B12  再生障碍性贫血： 激素治疗 纠正贫血 输血 急诊手术 纠正贫血 同时急诊手术

术前准备目标：  经治疗或术前分次输全血或红细胞： Hb

≥

80g/L Hct

≥

30%  慢性贫血者Hb为60g/L也能接受一般手术

再生障碍性贫血

  急性： 一般 禁忌手术 慢性：改善贫血症状、减少出血倾向、积极防治感染 

——

糖皮质激素治疗、输全血、红细胞、血小板等 术前准备目标 ：白细胞＞

4

×

10 9 /L,

中性粒细胞＞

1.5

×

10 9 /L

血红蛋白＞

80g/L

血小板＞

50

×

10 9 /L

二

 手术渗血、出血

——

给麻醉管理带来困扰  麻醉操作出血

——

增加麻醉操作风险

 获得性凝血异常  血小板异常  血友病  血管性血友病

获得性凝血异常

 肝脏疾病  围术期抗凝  大量输血  稀释性凝血酶原减少  手术种类：体外循环、产科麻醉

术前准备 治疗原发病 替代疗法  肝脏疾病：改善肝功能  围术期抗凝：术前停用抗凝剂  大量输血：酌情输注新鲜冰冻血浆  稀释性凝血酶原减少：补充凝血酶原  手术种类：体外循环（鱼精蛋白拮抗肝素） 血液回收 新鲜冰冻血浆 血小板 凝血酶原复合物

血小板异常

  原发性：肾上腺皮质激素+/-免疫抑制剂 继发性：治疗病因  术前准备目标 ： 一般手术要求血小板＞50×10 9 /L 脑及眼科手术＞100×10 9 /L

血友病

 术前充分补充所缺乏的凝血因子，达到止血要求  试验性应用DDAVP来达到适宜的FⅧ浓度

——

有效（轻中度） 无效（重型）  无效者可用替代疗法：新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷 沉淀剂、高纯度浓缩和重组基因凝血因子。

血管性血友病

 术前禁用：阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、 前列腺素E1及右旋糖酐等以免促发本病或加重出 血。  同样可使用DDAVP治疗，Ⅰ型治疗反应好、用药后 血浆中vWF升高，止血功能恢复。Ⅲ型血浆中vWF 几乎缺如，FⅧ明显降低，DDAVP治疗无效，术前 替代治疗可选择新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀 物及浓缩FⅧ。

麻醉前用药

 目前观点： 一般病人均可不必麻醉前用药 病人入手术间开放静脉后根据需要静脉给予

三

 白血病 除非急诊、必须手术治疗的疾病，一般不宜 进行手术。  此类病人最常实施的手术 是阑尾炎、肠梗阻、软组 织脓肿。  曾用糖皮质激素治疗的白血病病人 ，术前应继续应 用。  针对出血、贫血、感染做积极处理，如输注红细胞、 血小板等使血小板＞50 × 10 9 /L，Hb＞90g/L。  如有凝血障碍可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。

第二节 血液病病人的麻醉及围术期处理

一、麻醉选择

 × ×，男性，以车祸后2 小时右下肢挤压伤为主 诉入院，拟急诊手术探查。血常规检查提示白细 胞2.6 ×10 9 /L，血红蛋白7g/L,血小板30 ×10 9 /L.

 你如何考虑麻醉选择及方案？  是否有麻醉禁忌？

 xxx，女性，34岁，孕38+6周。自述于6岁时诊断 为再生障碍性贫血，一直服药进行治疗，控制良 好。目前血常规示白细胞5.3 ×10 9 /L，血红蛋白 9g/L,血小板110 ×10 9 /L.

 如何选择麻醉方案？

1、麻醉方法选择 有出血凝血障碍病人，不宜选用局部浸润麻 醉或神经阻滞麻醉，椎管内麻醉虽有引起组 织损伤出血或局部血肿的顾虑，但临床实践 证明，经术前充分准备，输注新鲜血或凝血 因子后，仍可慎重选用硬膜外麻醉。

2、麻醉药物选择 某些血液病除全血细胞减少外，还有不同程 度的低血容量及血浆假性胆碱酯酶低下，因 此，不能耐受静脉大量快速用药，否则极易 发生心排出量降低而致严重低血压，如静脉 普鲁卡因复合麻醉的各种用药量必须严格控 制。静吸复合用药方法对血液病病人更为适 宜。

二、麻醉特点及处理原则

 贫血使血液携氧能力下降，对缺氧耐受降低，术 前尽可能纠正贫血。慢性贫血可引起心脏代偿性 扩大，易并发心衰，常不能耐受快速或大量输血 输液。  常继发心、脑、肺、肾等主要器官的病理生理改 变，从而对麻醉的耐受性降低，应选择对机体影 响小的麻醉药，并降低药物浓度、减少用量。

 恶性血液病及部分出凝血异常等病人需长期用糖 皮质激素、抗肿瘤药或放射等治疗，使病人免疫 功能下降，容易并发各种感染。  目前常用的各种全身麻醉药血液病人均可应用， 但应注意部分病人对麻醉药的需要量减少。椎管 内阻滞应避免高平面阻滞，宜少量多次用药，同 时保证充分的氧供。  术中除了循环和呼吸功能等监测外，应加强出、 凝血功能监测，并及时处理其异常。

贫血

三、术中管理 关键之一：



氧供、



氧耗、避免缺氧

 常规吸氧  术中应避免引起氧解离曲线左移（氧释放  ）的因 素，如过度通气导致呼吸性碱中毒、体温降低  椎管内阻滞要避免阻滞平面过高、过广  术中及时输入全血或红细胞，以补充失血  术后应防止寒战或体温升高，避免机体对氧需要 量增加

贫血

术中管理关键之二：麻醉耐受性

  麻醉药需要量减少  避免麻醉过深  巨幼红细胞性贫血病人的神经系统病变致肌张力 减退和腱反射减弱等，肌肉松弛药用量明显减少。

贫血

术中管理关键之三：激素的应用

 术前长期使用糖皮质激素者，麻醉前应及时 给予糖皮质激素，以免术中出现不可解释的 血压下降。

贫血

术中管理关键之四：避免水肿

 严重贫血病人常可引起贫血性心脏病，血 浆蛋白降低，毛细血管通透性增加，易造 成组织水肿。术中应避免输液速度过快而 加重心脏负担，避免晶体液过量而引起或 加重组织水肿。

三、术中管理

——

凝血异常 关键在于改善凝血、减少出血

1

、血友病  血友病甲病人术中维持FⅧ浓度＞60%；血友病乙 病人维持FⅨ＞30%。  每公斤体重输入1U FⅧ，可使血浆中FⅧ凝血活性 增加2%，而FⅨ的生物利用度是FⅧ的一半，每公 斤体重输入1U FⅨ只能使血浆FⅨ活性增加1%。

血浆活性 目标血浆活性 病人体重 计算方法 血友病病人补充凝血因子计算方法 血友病甲 10% 60% FⅧ 60Kg （60-10）×60Kg× 1U/2%=1500U 血友病乙 5% 30% FⅨ 60Kg （30-5）×60Kg× 1U/1%=1500U

2、血管性血友病  需维持血浆vWF水平为0.8-1.0U/ml。补充1U/Kg浓 缩vWF，可提高病人血浆vWF0.02U/ml。 如术前病人血浆vWF为0，当输入40U/Kg浓缩vWF， 则可达到0.8U/ml的目标水平。  孕妇妊娠三个月后，血浆中vWF浓度增加3-4倍， 常不需治疗。分娩或剖宫产手术后，由于vWF迅速 下降，可导致产后出血。因此，需补充浓缩vWF。  vWF和FⅧ的半衰期均为12小时，应注意安排好手 术计划，并及时补充。

3、获得性凝血异常

——

原发疾病麻醉术中管理原则+凝血功能调整  术中根据血小板计数、PT、APTT、ACT、纤维蛋白 原及其降解产物等，了解病人凝血功能状态。  根据凝血功能监测指标选择应用血制品：新鲜冰 冻血浆含有全部凝血因子，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ和ⅩⅢ缺乏，输入新鲜冰冻血浆10-20ml/kg， 一般可使凝血因子达到止血要求的浓度。

 1U浓缩血小板内含血小板4.8×10 10  单采血小板一般每袋含3.8×10 11 。  每10kg体重输入2U浓缩血小板可增加血小 板（10-20）×10 9 /L  输1袋单采血小板可升高血小板数30 ×10 9 /L  一般要求术中维持血小板＞50 ×10 9 /L

   新鲜全血含有全部凝血因子，但其浓度有限，不 是理想选择。 凝血酶原复合物（PCC）含有依赖维生素K的凝血 因子，如PT超过正常对照值的2倍时，可输注 PCC20U/kg，根据PT监测结果可重复给药。 纤维蛋白降解增加，血浆纤维蛋白含量＜1.0g/L 时，应补充纤维蛋白制剂，一般每2g纤维蛋白制 剂可提高血浆纤维蛋白0.5g/L。  血小板异常病人术前常需用糖皮质激素，术中需 增加糖皮质激素用量，以防止发生肾上腺皮质危 象。

4、手术时凝血异常 （1）纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术，如 肺、胰腺、前列腺、产科手术或体外循环等，可 引起大量组织激活因子进入血液循环，促使纤维 蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，纤维蛋白 溶解酶使纤维蛋白溶解，从而不能形成凝血块。 对于纤溶亢进可用抗纤溶药如氨甲苯酸、止血芳 酸、抑肽酶等。

（2）大量输血：当快速输血量超过总血容量时，可 引起凝血障碍，其主要原因是输入的库存血中Ⅴ、 Ⅷ、血小板等凝血因子减少，以及大量失血时凝 血因子丢失；其次血液保存液中的枸橼酸阴离子 与Ca2+结合，导致参与凝血全过程所需的Ca2+下 降。此外，枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加 血管通透性；大量失血导致组织灌注不足、缺氧 和酸中毒等，也可加重凝血障碍。术中需大量输 血时，应尽可能用新鲜血以及新鲜冰冻血浆，并 根据凝血功能监测指标补充冷沉淀物、血小板、 凝血酶原复合物或凝血因子。

（3）稀释性凝血障碍：输入大量晶体液或人工胶体 液，使血液稀释的同时也使血液中的血小板及凝 血因子稀释，加之人工胶体如明胶液、羟乙基淀 粉、右旋糖酐可不同程度地影响凝血功能，从而 可引起术中出血增加。可根据凝血功能监测指标 补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀物或凝血酶原复合物 等。

三、术中管理

——

恶性血液病

 麻醉耐受性  ，麻醉用药量需减少  皮质激素的应用  易并发感染：严格无菌操作、抗菌素的给予  术中凝血功能的调控：红细胞、新鲜血、新鲜冰 冻血浆、血小板、凝血酶原复合物

总结

 贫血  凝血  感染  激素  耐受性

四、麻醉并发症的预防及处理

 贫血  凝血  感染  激素  耐受性 贯穿于 整个围术期

 术前充分准备  根据具体情况选择合适的麻醉  麻醉操作尽量避免或减少损伤  术中管理和监测  术后及时纠正贫血、凝血功能障碍和血容 量不足

苏醒期及术后管理

—

预防麻醉并发症的重要环节  出凝血功能异常者苏醒拔管时，尽可能避免气管 内及鼻腔吸引，确实需要时应降低吸引负压，以 免损伤气管或鼻粘膜。  术后吸氧可采用面罩、硅胶或软质塑料导管，避 免导管压迫鼻粘膜产生感染、溃疡或出血。  应避免在明显凝血功能障碍时拔出硬膜外导管， 应待凝血功能改善后再拔出。  对免疫力低下易感染病人，应避免保留硬膜外导 管用于术后镇痛。

 术后易感染、甚至引起脓毒症  进无菌隔离病房  增强免疫和抗感染能力的治疗

血友病病人术后凝血功能管理要点

——

继续替代治疗  血友病甲： 术后FⅧ应维持高于30%水平达10-14天  对于整形手术后推荐维持这一浓度达4-6周； 血友病乙  术后至少维持20%活性10-14天 如进行较大的整形手术还需维持更长时间 血管性血友 血浆vWF＞0.4U/mL、FⅧ＞0.4U/mL，至少维持5天 大手术或整形手术应维持更长时间至手术创伤完全愈合

课堂小结  重点 血液病病人的手术麻醉特点  难点 麻醉管理与围术期处理  贫血  凝血  感染  激素  耐受性

 一病人外伤致左股骨开放性骨折，失血性 休克，RBC 2.1×10 12 /L， HGB 90g/L， HCT 0.48，PLT 89×10 9 /L。  欲急诊行清创探查股骨内固定术，麻醉如 何处理？

思考题

 血液病病人的手术麻醉特点有哪些？

基本教材和参考书

 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出 版社；  《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明， 陈伯銮主编；  《Anesthesiology》Miller主编

谢谢