Transcript 20第二十章治疗充血性心力衰竭的药物

第二十章
抗充血性心力衰竭药
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充血性心力衰竭（congestive
heart failure, CHF）:
在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足
机体需要的一种病理状态。
实质：超负荷心肌病
概 述
慢性心衰症状
动脉系统供血不足：PO2↓
静脉系统淤血
倦怠、乏力
肺淤血
呼吸困难（劳力性、端坐）
肝淤血
上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化
消化道淤血
肾脏淤血
食欲↓、恶心、呕吐
蛋白尿、肾功能减退
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CHF病理机制与药物作用环节
利尿药
氢氯噻嗪
交感N(+)
CHF
心排出量↓
舒血
管药
缺血、淤血症状
血容量↑
ACEI
RAAs
前负荷↑
钠水潴留
β受体阻断药
ATⅡ↑
醛固酮AS↑
外周阻力↑
儿茶酚胺↑
外周阻力↑
心血管重构
正性肌力药
强心苷
后负荷↑
心肌顺应性↓
后负荷↑#
CHF治疗的历史变革
20世纪50年代
以前：“心－
心模式”说
20世纪50年代：
“心－肾模式”
说
20世纪70年代
以后：“心－
循环模式”
20世纪80年代
以后： “心
－神经体液模
式”说
新世纪：基因
工程与分子生
物学
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抗充血性心力衰竭药物分类
正性肌
力药
肾素－
血管紧
张素抑
制药
β受体
阻断药
减轻心
脏负荷
药
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药物治疗CHF的目的
1．改善血流动力学
状况并尽快缓解症状。
2．防止心肌继续损
害并延缓自然病程。
3．降低病死率，延
长存活期。
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第一节 正性肌力药
一、强心苷类
具强心作用的苷类化合物
（一）来源：
1.植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、
夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等
2.动物：蟾酥
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洋地黄
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夹竹桃
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体内过程
洋地黄毒苷
极 性
口服吸收率(%)
【体内过程】
给药途径
很低
地高辛
低
毒毛花苷K
高
90～100
60～85%
2 ～5%
p.o.
p.o.
i.v
1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T
血浆蛋白结合率（%）90~97
25
2 ～5
1/2达5~7天，属长效制剂，
大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。
t1/2（h）
140
36
19
2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意
消除途径
肝，少量肾
肾，少量肝
肾
调整剂量，T1/233~36小时，大部分经肾排泄。
肝肠循环(%)
25
7%
-
3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。
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（二）药理作用
1.对心脏的作用
（1）正性肌力作用
特点:①收缩期↓舒张期相对↑
②衰竭心脏的总耗氧量↓
③衰竭心脏的输出量↑
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(2)减慢心率（负性频率作用）:
机制：
由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴
奋、交感N抑制→心率↓
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(3)负性传导作用：
由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N
兴奋、交感N抑制→传导↓
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(4)对神经系统的作用
– 兴奋迷走神经
– 治疗量下，抑制交感神经；
– 中毒量下兴奋交感神经→心律失常。
– 中毒量下兴奋中枢神经系统
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(5)抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）
降低肾素活性 减少血管紧张素II及醛固酮含量
(6)利尿作用
– 正性肌力作用→CO↑→肾血流量↑→利尿
– 抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+—ATP酶
而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。
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强心苷
心肌收缩力↑
心输出量↑
心脏排空↑
肾血流量↑
醛固酮↓
水钠潴留↓
静脉淤血↓
肺循环淤血↓
咳嗽、咯血
呼吸困难
体循环淤血↓
颈V怒张、肝脾肿大、腹水、
下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、
呕吐、厌食、腹泻等
血容量↓
静脉压↓
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（三）作用机制
治疗量：轻度抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+ K＋
→Na+- K＋交换 Na+- Ca2+交换 →心肌细
胞内Ca2+ →心肌收缩力
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中毒量：明显抑制Na+-K+-ATP酶> 30%→心律失常
细胞内失K+ 最大复极电位
接近阈电位 自律性
0相除极速度、幅度
细胞内Ca2+堆积
后除极与触发活动
传导
异位节律
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（四）临床应用
1.CHF：
收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。
⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致
者为最佳适应症。
⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症
⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症
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2.心房颤动（350－600次／分）
通过抑制房室结传导性→阻止心房过多冲动
进入心室→防止心室颤动。
3.心房扑动（ 250－300次／分）：
通过缩短心房肌有效不应期（ERP）
→将心房扑动→心房颤动，然后再通过抑制房室结传导
→再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动。
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ECG图片说明：
• 上图：心房率达500次/min，过快的心房率常
可影响心功能；
• 下图：是强心甙治疗后的ECG，心房率明显减
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慢
强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心
房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。
ECG图片说明：
上图：心房扑动 下图：心房纤颤
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（五）不良反应及防治
安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的60%。
1.毒性反应：
⑴胃肠道反应：恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别)
⑵中枢症状及色觉障碍：黄视、绿视、复视和雾视
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⑶心脏反应：各种心律失常
①浦肯野纤维自律性增高：偶发室早、室速、室颤
苯妥英钠
②负性频率：窦性心动过缓，心率≤60次/分
阿托品
③负性传导：房室传导阻滞Ⅱ，Ⅲ
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2.中毒的防治：
①胃肠道反应加重
⑴预防：①询问用药史（2W内）低钾、高钙、低镁血症，
②色觉障碍
心肌缺氧，肾功不全
②注意中毒先兆：
③偶发室早
③避免诱发因素： 用药前后的症状、体征：P、心率、
④心率≤60次/分
①激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡
④注意合并用药： 尿量、ECG；加强教育，自我监
萄糖→低血钾
护，有条件可测定血药浓度，地高
⑤观察记录：
②禁与钙剂、肾上腺素等合用
辛>30ng/ml则中毒。
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⑵治疗：
①立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。
②应用抗心律失常药：
③地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。
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3.给药方法
毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给
（1）传统给药法 0.125-0.25mg +25%GS 20ml iv.
①全效量： 西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.
地高辛 0.25-0.5mg
速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心
6-8小时后再给0.25mg
苷者，24小时达全效量。
缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。 ②
②维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d
po.
地高辛 0.25mg（0.125～
（2）逐日衡量给药法
0.375）/d， po.经过4-5个
T1/2即可达到Css。
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二
非苷类正性肌力药
（一） 1R激动药
扎莫特罗
（二）多巴胺类药
多巴酚丁胺 主要激动1R
主用于顽固性心衰的短期治疗
（三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药
抑制 PDEⅢ→心肌细胞内cAMP↑→心肌收缩力↑（正性肌力）、
扩张动、静脉→心脏负荷↓
代表药有：氨力农、米力农 、维司力农等
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第二节
肾素-血管紧张素系统抑制药
一、 ACEI
常用药物：卡托普利、依那普利等。
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（二）作用及机制：
1.ACEI使ATⅡ含量降低
能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末
压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血
流量。
2.缓解或逆转ATⅡ所致的心室重构和血管重构
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二 AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦等
1.选择性阻断ATⅡ与受体的结合。
2.ATⅡ的促生长作用被抑制,故能缓解或逆转AT Ⅱ所致的
心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率。
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第三节 减轻心脏负荷药
一、利尿药
轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米
氢氯噻嗪
利尿 血容量
V淤血
心脏前负荷
扩张血管(小A） 心脏后负荷
消除缓解水肿症状
抗心衰(轻中度)
呋塞米
作用快强短
急性或重度心衰（急性肺水肿）
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二、血管扩张药
舒张小动脉和小静脉→↓心脏前后负荷→改善心脏
泵血功能、缓解肺淤血。
（一）舒张小A：肼屈嗪、硝苯地平
（二）舒张小V：硝酸甘油等
（三）舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等
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常用于治疗CHF的血管扩张药
药物
对血管的扩张作用
在CHF治疗中的应用
硝酸甘油
V
前负荷加重为主，肺淤血明显者
肼屈嗪
A
后负荷加重为主，心输出量明显
减少者。但长期单独应用难以持
续生效。
前后负荷均加重者，常用于急性
心肌梗死及高血压时的CHF。
硝普钠
V、A
哌唑嗪
V、A 前后负荷均加重者，但因有快
速耐受现象而难以长期有效。
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第四节 受体阻断药
以往，因β受体阻
滞药将CHF列为其
禁忌证之一。
1975年，有人报道
了β受体阻滞药对
CHF和左室功能不
全的治疗作用，提
出了在心肌状况严
重恶化之前早期应
用β受体阻滞药可
降低CHF患者的病
死率，提高其生活
质量，
预言β受体阻滞药
有可能成为治疗
CHF的一线药物。
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一、作用机制：
（一）抗交感作用:
（二）抗生长、抗氧自由基 —卡维地洛
（三）抗心律失常和抗心肌缺血
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1. 掌握适应症；
二
用 2. 平均奏效时间3个月；
药
3.应小剂量开始，逐渐增至治疗量；
注
意 4.合用利尿药、ACEI、地高辛；
事
5.密切观察可能出现的不良反应；
项：
6.禁忌症
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三
心衰的常规治疗
过去: 强心、利尿、扩血管
现在: 以神经内分泌拮抗剂为主的三大类
或四大类药物的联合应用,即利尿剂、
ACEI、β受体阻断剂的联合应用，必要时再加地高
辛。
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