Transcript qj2.2心律失常病人的护理1

心律失常
病人的护理
顺德职业技术学院医学系
石姝梅
教学目标
 熟悉心律失常的概念、分类、发生机制。
 熟悉临床常见心律失常(窦速、窦缓、室
早、房颤)的病因、临床特点与典型心电
图诊断。
 掌握危险心律失常(室颤、室速、室早二
联律、室早“R on T”、多源性和多形性
室早、Ⅲo AVB)的ECG诊断。
 能提出心律失常患者的护理问题并实施
护理措施。
心脏的电生理特性
心脏传导系统的解剖与神经调
节
解剖
窦房结、结间束、房室结、希斯束、
房室左右束支、及浦肯野氏纤维
神经调节
迷走N(+)：对心脏传导起抑制作用
交感N(+)：对心脏传导起兴奋作用
心律失常的概念
指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导
速度与激动次序的异常
心律失常的分类
A.冲动形成异常(按冲动起源部位的不同)
窦房结性 被动性：逸搏
异位心律 主动性： 早搏、心动过速
B. 冲动传导异常
扑动、颤动
生理性：A-V分离
病理性：窦房、房内、房室传导阻滞和室内
传导阻滞
房室传导途径异常：预激综合征
发生机制
A.冲动形成异常
 异常自律性(异位节律点)
 触发活动与后除极(心肌局部出现CA、低
K+ 、洋地黄中毒时，异伴节律点在动作电
位之后出现除极活动引起心肌异常激动)
B.冲动传导异常
 折返
程序刺激或快速起搏能诱发或终止
 阻滞(冲动传导至某处心肌遇到不应期)
诊断
病史
体格检查
ECG
Holter
ECG
运动试验
食管心电图
电生理检查
窦房结性心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
窦性停搏（可出现下位起搏点或逸
搏心律）
病窦综合征
病因
1.生理性(运动、情绪激动、吸烟、饮
酒、饮咖啡、浓茶等)
2.病理性(发热、贫血、Shock、甲亢、
风湿热、心肌缺血心衰等)
3.应用肾上腺素、阿托品等药物
窦
性
心
动
过
临床表现
速
心悸
ECG诊断
窦性心律,HR>100次/min
病因
窦 生理性(运动员、老年人与睡眠状态等)
性 病理性(窦房结病变、急性下壁心梗、
心 颅内疾患、严重缺氧、低温状态、甲
减、阻塞性黄疸、)及降低窦房结起
动 搏细胞的药物(洋地黄类、Ⅰc类、Ⅱ
过 类、Ⅲ类和Ⅳ类)
缓 临床表现
心悸,HR过慢可有低排血量表现
ECG特点
窦性心律,HR<60次/min
病因
窦
性
停
搏
迷走N张力增高或颈动脉过敏、窦房结变性与
急性下壁心梗、脑血管意外、心肌病及降
低窦房结起搏细胞自律性的药物(洋地黄类
、Ⅰc类、Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类) ；钾盐、乙
酰胆碱等药物；高钾血症等
临床表现
心搏暂停或Adams-Stock综合征
ECG特点
一个或多个PP间期显著延长，长PP间期与窦
性心律的基本PP间期之间无倍数关系，其
后可出现交界性或室性逸搏或逸搏心律
病因
病
窦
综
合
征
各种原因导致的窦房结病变、甲减、心房肌
或窦房结周围神经病变、窦房结动脉供血
减少、迷走N张力增高及抑制窦房结功能
的抗心律失常药
临床表现
心悸或／和心脑供血不足的表现
ECG诊断
a.持续而显著的窦性心动过缓;b.窦性停搏与
窦房阻滞;c.窦房阻滞与AVB并存;d.心动
过缓 – 心动过速综合征(常为房速、房
颤);e.房室交界区逸搏心律
过早搏动
房性早搏
交界性早搏
室性早搏
病因
房 各种器质性心脏病患者
性 ECG诊断
早 a.提前出现的P′波，与窦性P波形态不同；
搏 b. P′－R间期≥0.12S; c.QRS主波形态
正常，若合并室内差异性传导则宽大畸
形；d.不完全代偿间歇
病因
各种器质性心脏病及洋地黄中毒者
交
界 ECG诊断
性 a.提前出现正常形态的QRS主波(若合并室
内差异性传导则宽大畸形)，其前或后可
早 有逆行P波，也可无; b. P′－R间期
搏 <0.12S; c.代偿间歇完全
病因
室
性
早
搏
正常人与各种心脏病者(心肌炎症、缺血、缺
氧) 、麻醉、手术等;洋地黄、三环类抗抑郁
药;低钾;精神不安、过劳、过量烟、酒、咖
啡均可诱发
临床表现(可有心悸,听诊心律不齐,第一心
音增强,第二心音减弱)
ECG诊断
a.提前发生的QRS波群，其时限＞0.12S,其形
态宽大畸形，ST－T方向与主波方向相反；b.
完全性代偿间歇
临床上可出现的几种室早类型：
1.室早二联律 2.室早三联律
3.多源性室早 4.多形性室早 5.室早R on T现象
教学目标
 掌握阵发性室上性心动过速、心源
性晕厥、阿-斯氏综合征的概念。
 掌握室性心动过速、心房纤颤、心
室纤颤与房室传导阻滞、完全性左
束支传导阻滞的病因、临床特点与
典型心电图诊断。
 熟悉房速、室上速、完全性右束支传
导阻滞及预激综合征的病因与心电
图诊断。
心动过速
房性心动过速
阵发性室上性心动过速(PSVT)
室性心动过速
病因
可见于无器质性心脏疾患者，其发作与
疲劳、过量烟、酒、咖啡、浓茶有关；
及各种器质性心脏病、洋地黄中毒
临床表现(心悸、心排血量不足表现)
房
性
心
动 ECG诊断
过 a. 起始突然，HR:120-250次/分; b.异
位P波一般在每次QRS波之前出现，但
速 可能与T波融合而测不出; c.P′－R
间期缩短(但很难测出); d. QRS波时
限通常正常，但合并差异性传导可延
长
病因
(PVST)
阵 常见于无器质性心脏疾患者，其发作与
发 过劳、情绪激动、过量烟酒、咖啡、浓
性 茶有关；
病理性:各种器质性心脏病
、
洋地黄中
室
毒、预激综合征
上
临床表现
(心悸、心排血量不足表现)
速
ECG诊断
a.HR 160~250 次 ／ min, 节 律 匀 齐 ;
b.QRS波群形态正常(若合并束支或室
内差异性传导则宽大畸形) ; c.逆行
P′波不易辨认
病因
多见于心肌病变广泛而严重者：如AMI、
心肌严重病变、心瓣膜病、洋地黄中毒、
室 低钾、低温、Q-T间期延长
性 临床表现(严重心脑供血不足表现!)
心 ECG诊断
动 a.3个或以上的室早波连续出现；QRS波
过 形态畸形，其时限常＞0.12S, ST－T方
向与主波方向相反；c.
心室率120-250
速 次/分，通常匀齐；d.房室分离；e.发
作常突然开始；f.心室夺获与室性融合
波的出现是与室上速鉴别的重要依据
心房扑动和心房纤颤
心室扑动和心室纤颤
病因
以房颤多见。阵发性房扑、房颤可见于正常人，
在情绪激动、术后、运动或急性酒精中毒后
发生。持续性房扑、房颤常见于风心病、冠
心病、高心病、甲亢、心肌病、心包炎和各
种原因导致的心衰及肺心病等。
临床表现（房颤的心脏听诊特点！）
ECG诊断
P波消失，代之以规律的锯齿状F波或小
而不规则的f波(细颤波)；QRS波群形
态正常，伴室内差异性传导时可增宽、
变形。
病因
常见于冠心病、心梗、心肌病、心瓣膜病等
严重心脏病；某些抗心律失常药物(如Ⅰa类
奎尼丁) 、机体严重缺血、缺氧、触电、溺
水、低温麻醉、心脏手术等。
临床表现(心音消失，意识丧失！)
ECG特点
正常P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而
规则的正弦波(室扑波)或波幅细小、形
态与间隔不规则的颤动波(室颤波)。
房室传导阻滞
Ⅰo AVB
Ⅱo AVB
Ⅰ 型
Ⅱ 型
Ⅲo AVB
病因
正常人可发生莫氏Ⅰ型，与迷走N张力增高有
关；病理性：AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心
肌病、急性风湿热、高心病、钙化性主动
脉瓣狭窄、心脏手术、电解质紊乱及各种
原因导致的传导系统病变等。
房
室
传
导 临床表现
阻 一度AVB通常无症状；二度AVB可引起心悸与
滞 心搏脱漏；三度有明显症状(与心室率的快
慢与心脏的伴随病变有关)：心脑供血不足
的表现，可出现Adams-Stokes综合征甚至
猝死。心脏听诊：二度听到心搏脱漏，三度
第一心音强不等，可听到大炮音。
ECG特点
 Ⅰo
AVB
a.P-QRS-T波群正常;b.P-R间期延长
 Ⅱo
AVB
Ⅰ 型：a.P波规律出现，P-R间期逐渐延长，
直至P波后脱漏1个QRS波群，出现长间歇
Ⅱ 型：a.P波规律出现；b.有间歇受阻的P波
及心室脱漏
 Ⅲo
AVB
a.房室分离；b.心房率快于心室率；c.QRS波
群增宽(QRS波群形态和时限正常提示起搏点
在希氏束分叉以上)
病因
右束支阻滞正常人亦可发生，病理性常见于
严重肺心病、大面积肺梗死、AMI与冠心病、
高心病、风心病、心肌病与先心病等；
完全性左束支阻滞一般为病理性。常见于AMI
与冠心病、高心病、风心病、心肌病与先
心病、梅毒性心脏病等。
室
内
传
导
阻
滞 临床表现
完全性三分支阻滞可出现心脑供血不足表现;
心脏听诊:完右心尖部可听到S1分裂、S2分
裂;完左时心尖部可听到S2逆分裂。
ECG特点
 完全性右束支传导阻滞
a.QRS波增宽，其时限>0.12S; b.V1导联
呈M型(rsR′), R′波粗钝; c.出现宽大S
波，T波与主波方向相反(常在V5、V6导
联)d.电轴右偏
 完全性左束支传导阻滞
a.QRS波增宽，其时限>0.12S; b.出现宽
大R波，顶部粗钝有切迹，T波与主波方向
相反(常在V5、V6导联)；c.电轴左偏
概念
病因
多数患者无器质心脏病，但存在先天性
房室传导系统异常(房室旁道)；少数
为先心病三尖瓣下移畸形，二尖瓣脱
垂与心肌病等。
临床表现
预激本身不引起症状，但出现房室折返
性心动过速(80%)、房颤(15-30%)或
房扑(5%)时出现心悸与心脑供血不足
表现，严重者诱发心衰甚至死亡。
ECG诊断
a.PR 间期<0.12S; b. QRS波群起始
粗钝，为预激波(称delta波)，但终
末部分正常；c. ST-T 呈继发性改
变,与QRS主波波群方向相反。
临床分为两型：
A型：胸前导联QRS波群均向上
B型：V1导联QRS波群向下，V5V6导联
QRS波群向上。
课堂小结与思考
 对于房颤的发作应注意观察
和
，一次时间不少于
分钟。
 患者发生室速时应警惕什么？需要紧
急处理的心律失常有哪些？为什么？
 老年冠心病患者，合并完全性左束支
传导阻滞，应警惕什么？