Transcript 坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎 成都中医药大学附属医院 赵自星 成都中医药大学研究生院 井晓峰 刘雄 伍静 坏死性筋膜炎（Necrotising Fascitis NF） 是一种以侵犯浅深筋膜为主，并累及皮肤皮下 组织为特征的一种复合性急性感染性疾病。全 身各部位均可发病，儿童以臀部、腰部为主， 成人则多见于腹部及会阴部。NF是一种极不常 见，而严重感染性疾病，表现为发病急、进展 快、病情重。NF常易误诊，易造成严重的并发 症和后遗症。早期发现、及时治疗，预后良好。 因此应引起我们的重视。 一 发病率 NF发病率较低，国外（DAVID VT） 统计报道272例，我们收集国内文献资料 40余篇，共计424例，多数以个案病例报 道。我院20余年收治3例，误诊报道一例。 二 病因病机 1 病因：NF病因不明，多见于中老年人， 男性多于女性，婴幼儿亦不罕见。NF诱因多见 于①感染性疾病，如肛周脓肿、肛瘘、痔疮、 肛裂。②手术、损伤、异物，如会阴部、子宫、 附件及腹部手术等。③全身性疾病，如糖尿病、 肿瘤、动脉硬化、长期卧床病人、酒精中毒等。 ④药物注射、输液。⑤也见于败血症、虫咬伤、 药物流产。⑥其它，如营养不良、放疗、肾功 能衰竭、器质性心病、肝硬化、红斑狼疮等也 可诱发NF。 2 病机：NF发病机理尚不清楚，多数学者 认为与患者抵抗力、免疫力低下有关。局部感 染后机体抗感染力下降，为细菌感染繁殖创造 了条件，特别是缺氧导致厌氧菌大量繁殖，细 菌及其毒素引起筋膜循环障碍（血栓形成）引 起筋膜坏死，进一步导致皮下组织、皮肤缺血 坏死。由于皮下组织疏松，气体、渗出液容易 在皮下间隙扩散，因此本病常迅速引起扩散， 导致大面积的皮肤坏死及深层组织外露，如睾 丸、精索外露。 3 病原学：NF几乎所有病人都为混 合感染，包括厌氧菌和嗜氧菌两大类， 由于厌氧菌培养要求条件高，因此培养 出厌氧菌的报告不多。培养出的细菌多 是嗜氧菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球 菌、粪杆菌、产气夹膜梭状杆菌、奇异 变形杆菌、溶血性琏球菌、肠炎杆菌、 绿脓杆菌等。厌氧杆菌，如产气夹膜杆 菌、脆弱杆菌等。 三 NF病理特点 1 皮肤筋膜大面积坏死：细菌侵入后由于 细菌及毒素的作用引起浅筋膜炎症。目前认为 多种细菌均可产生透明质酸酶、肝素酶等加速 了血管内凝血，是小血管内血栓形成，导致血 循环及淋巴回流障碍。酶可以分解、破坏组织， 使病变沿皮下间隙迅速向周围扩散，导致病区 皮肤广泛坏死，这种进程进展极为迅速，每小 时扩散约1英寸。NF病灶仅侵犯皮肤、皮下组 织，一般不侵犯肌层。 2 渗出液恶臭：NF病变迅速坏死液化，液 体从破溃创口渗出，渗出液污黑、恶臭难闻， 液体可随皮下间隙向外扩散，从而使病变迅速 扩散。 3 捻发音：NF病灶内细菌繁殖及组织坏死 液化产生气体，气体充盈皮下间隙。因此在触 及病变皮下时可有捻发音。气体及液体中有大 量的细菌可迅速通过皮下间隙向外扩散。 四 症状、体征 1 症状：NF多数在原有手术、创伤、疾病 的基础上发病。因此症状较前加重，局部肿胀 明显，病情发展迅速，甚至出现意识障碍。 2 体征：①寒战高热，体温在39℃以上甚 至可达41℃以上；②心率快，全身软弱无力， 神智障碍、甚至昏迷；③病区红肿、疼痛、迅 速变黑，病灶周围可扪及捻发音，渗出液恶臭。 3 临床检查 ① 血液检查：白细胞 1.8－3.2万／L，最高 可达4.22万／L，中性白细胞可达91－98％，细 胞核左移及细胞中出现中毒颗粒。红细胞数量 下降，血红蛋白减少，血小板减少。肝肾功均 可出现异常。电解质紊乱：钙离子下降、血糖 升高、白蛋白下降等。②尿常规：PH值升高， 蛋白尿（＋＋＋），尿糖升高。③生化检查： 电解质紊乱、血钙下降、血糖升高、白蛋白下 降、血清肌酐上升。④X线检查：局部拍片， 可观察气体扩散范围，有助于手术彻底引流。 ⑤B超：可检查阴囊，诊断和评价感染的程度， 并可区别睾丸断裂、血肿、扭曲、脓肿、睾丸 炎等引起的阴囊病症。⑥ 断层扫描 六 诊断与鉴别诊断 1 NF诊断并不困难，但由于临床少见，故 很容易误诊。 病史：在原有病变的基础上，病情迅速恶 化，伴有高热、血象高、神志障碍。 体征：局部改变明显，出现水泡 、皮肤变 黑，分泌物恶臭等，首先应怀疑NF 。 诊断：Fisher指出NF诊断的六项标准： ①皮下筋膜广泛性坏死，伴有广泛潜行 灶，逆行向周围扩散；②重度的全身性 中毒症状，伴神志改变；③未累及肌层； ④伤口血培养未发现梭状芽孢杆菌；⑤ 重要血管阻塞症状；⑥清创组织检查有 广泛的细胞侵润，筋膜邻近组织灶性坏 死，以及微小血管栓塞。 2 鉴别诊断：NF应与气性坏疽、坏 死性蜂窝组织炎、细菌协同性坏死等鉴 别。 皮肤和软组织坏死性感染的鉴别 (Wilson CB. Arch surg 1976;111;532）见 下表 细菌协同性 坏死性筋膜 坏死 炎 诱发因素 伤口感染引 伤口及会阴 起窦道 部感染,糖 尿病 疼 痛 剧 不定 毒性症状 轻 明显 发 热 轻或无 中度 捻发音 无 常有 外 观 中心坏死， 皮肤坏死流 周围皮肤暗 脓，皮肤有 红 潜行缘，筋 膜广泛坏死 链球菌性坏 死 腹部手术后、 糖尿病、粘 液水肿 剧 明显 高度 无 皮肤有水疱， 皮下组织有 广泛潜行缘 细 菌 学 嗜氧链球菌、 需氧和厌氧 金黄色葡萄 菌混合感染 球菌、变形 杆菌 A组链球菌 气性坏疽 深部组织创 伤 剧 非常显著 中或高 常有 皮肤粽黄色， 有水疱、坏 死、组织青 紫，有浆液、 血性渗液 产气夹膜杆 菌或其他梭 状芽孢杆菌 坏死性蜂窝 组织炎 烧伤、化疗 轻 明显 高 无 黑色缘皮， 周围皮肤红 肿，类似褥 疮 绿脓杆菌、 金葡菌 七 治疗 1 治疗原则：全身与局部、中医与西 医、手术与药物相结合，其中手术及时 彻底引流最为重要。 2 全身治疗：①抗生素 现有的抗生素， 应对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素，一般采用 2－3联，如甲硝唑、头孢类、林可霉素类，也 可用红霉素、氯霉素等；②支持疗法：输全血、 大量白蛋白；③纠正电解质紊乱、维持酸碱平 衡；④防止血糖升高，必要时应用胰岛素；⑤ 激素：在强有力的抗生素作用下，可选用适量 的激素，如泼尼松、氢化考的松、地塞米松等 抑制炎症的发展；⑥中药治疗：中药对NF的控 制、促进愈合有益。早期可选用仙方活命饮、 龙胆泻肝汤、五味消毒饮抑制炎症的发展。中 期患者出现意识障碍可选用安宫牛黄丸、紫雪 丹、至宝丹，恢复期选用八珍汤和四妙散加味。 3 局部治疗：即手术治疗。⑴ 彻底 引流：①清创坏死的皮下筋膜，创面敞 开引流；②彻底引流，可采用多切口、 潜行剥离及悬浮挂线，在病灶周围2－ 3CM作性隧道（橡皮条）引流，以防病变 扩散；③创口冲洗，术中可用双氧水或 1∶5000高锰酸钾液，作切口及潜行腔隙 冲洗，放入盐纱引流； ⑵ 换药：术后换药极为关键。①创口冲洗， 每日用双氧水或高锰酸钾液冲洗1－2次，清除 坏死组织放入盐纱引流；②保持引流通畅，换 药时应观察引流是否通畅，分泌物多少，创面 是否新鲜，周围皮肤有无皮肤红肿发黑。如发 现引流不畅、或病灶扩散时应及时进行相应处 理；③促进创口愈合，病情控制后，可去除橡 皮条，可使用袪腐散、生肌散等； 4 高压氧治疗：一些学者认为NF与 厌氧菌感染有关，主张应用高压氧治疗， 以减少并发症的产生、降低死亡率。 5 护理：NF的术后护理也极为重要， 加强对患者的监护，发现问题及时处理， 同时还要注意原发疾病的变化。NF病情 危重，稍有疏忽就可能给患者造成不可 挽回的损失。 6 并发症的治疗：⑴植皮：在患者病情好 转之后，坏死组织脱落，创面新鲜时，为促进 创面愈合，可考虑点状或转移皮瓣植皮；⑵肛 门改道：当肛管皮肤广泛坏死，愈合有困难时， 可考虑先改道，待肛门修复愈合再做肛门复原； ⑶膀胱造瘘：如发现病变伤及尿道，对会阴创 面愈合有影响时，可考虑作耻骨上膀胱造瘘。 7 并发病的治疗：当并发心肌炎、急性肾 功衰、中毒性休克或多脏器衰竭时，应挽救患 者生命，作积极的抢救处理。 八 预防 1 死亡率：NF的死亡率很高，约15－73％， Tarevicis统计1970－1980年146例，其死亡率 为38％。死亡原因主要为中毒性休克、DIC、呼 吸衰竭、循环衰竭、肾功衰竭及多脏器衰竭等。 死亡率与患者的体质、原发疾病、误诊时间长 短、手术治疗时间及并发症有关。Freisching 报道，在发病24小时内手术者死亡率为36％， 超过24小时手术者死亡率则高达70％。死亡率 还与手术引流是否彻底有关，Drivaiser报道局 部手术者死亡率可高达71％。而彻底引流者则 死亡率为41％，如果仅作切口引流和应用抗生 素，其死亡率高达100％。 2 并发症：NF发展迅速，误诊或治疗不及 时，可导致广泛的皮肤坏死，因此可导致睾丸、 精索肌肉外露，影响创面愈合。肛管皮肤坏死， 可导致肛门狭窄等。 3 并发病：NF易并发中毒性休克、急性肾 功衰、心肌炎、心肺衰竭及多脏器衰竭等。由 于伴发病产生，增加死亡率。 九 体会 NF发病急，进展快，临床少见，误诊率国 外报道可高达75％，国内报道为50％。由于误 诊或延误手术的时间，使病变迅速扩散，增加 并发症和并发病的产生。预防和控制NF的发展， 关键是提高医护人员对NF的认识，做到早期诊 断，及时彻底引流，配合强有力的抗生素及中 医药治疗，预后较为满意。