Transcript TURP并发症及其防治
TURP并发症及其防治 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 唐伟 前列腺解剖示意图 前列腺增生并发症 双侧肾积水 感染 肾功能不全（衰竭） 结石形成 败血症 逼尿肌增生 膀胱小梁形成 前列腺结节样增生 尿道受压变形 膀胱憩室形成 双侧输尿管扩张 前列腺电切除术—TURP 在全世界范围内，这种治疗方法被公认为治 疗BPH的“金标准”(Gold Standard) 但与其相伴随的并发症也经常发生，有 些并发症后果严重，不容忽视。 一、常见并发症 1 尿道损伤 初学者，如操作技术不熟 练，在放置电切镜过程中，有可能损 伤尿道。 –外括约肌远侧尿道损伤 –外括约肌近侧尿道损伤 –膀胱三角区下方损伤 2 出血 “原发”出血：发生在术后即刻或病 人送回病房数小时之内，是TURP手 术常遇到的并发症之—，最主要的 原因是术中止血不完善所致。 继发性出血：多发生在术后1～4周内。 原因有焦痂脱落、大便秘结、不适宜 的活动、前列腺窝感染等。 3 前列腺包膜穿孔与冲洗液外渗 高压冲洗者：为防止冲洗液吸收过多， 引起TUR综合征发生，应尽快结束手 术。如大量冲洗液外渗，应及时行 膀胱周围引流。 低压冲洗者：手术可以继续进行，但 必须保持膀胱穿刺引流管通畅。手 术结束时，如渗出不明显，则不用 处理；渗出严重者应作膀胱周围引 流。 前 列 腺 包 膜 穿 孔 4 经尿道电切综合征(TURS) 亦称稀释性低钠血症或水中毒， 是一种病因复杂、病情凶险的并发症， 如对此并发症早期症状认识不足，常 可贻误治疗而导致病人死亡。 病因：最主要的原因是术中冲洗液被 快速、大量吸收所致。高压冲洗时， 冲洗液吸收量一般每分钟约10～30ml， 平均吸收约600～1000ml，多者可达 6000ml以上。 常见病因 ①前列腺周围静脉窦(丛)被切开； ②前列腺被膜穿孔； ③ 冲 洗 液 压 力 过 高 ， 超 过 5.89kPa(60cmH2O)； ④手术时间太长，如高压冲洗下超过90 分钟； ⑤低渗冲洗液，如高压冲洗使用蒸馏水 等。 病理生理： •血容量过多：左心衰竭及肺水肿 •血钠降低：血钠降低到一定水平时可 影响神经冲动的传导、心肌的收缩力 以及脑和腺体的分泌功能。据报道， 当血钠降低到110mmol／L以下时， 可能有50％的死亡率。 •血浆渗透压降低：脑、肺和肾等多器 官水肿以及血液稀释在血管内可引起 溶血，结果产生大量的游离血红蛋白。 临床表现：TURS的各种临床表现通常在手 术接近完毕到术后数小时内出现。 • 血压变化：血容量增加，早期血压升高、颈静 脉怒张，持续时间一般为30分钟。 • 胸痛：血压(动脉压)升高20～25mmHg后出现， 持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解。 其机理尚不清楚。 • 肺水肿、脑水肿： • 肾脏功能受损： • 血钠降低及血浆渗透压下降：血清钠下降 治疗：认识TURS的早期症状，急查电解质， 了解血清钠水平，及时采取治疗措施， 使病人转危为安是非常重要的！ •静脉注射利尿剂，以促使大量水分排 泄。 •低钠血症的治疗： 血钠>120mmol/L轻、中度低钠血症可 以通过利尿来治疗； 血钠<120mmol／L重度低钠血症一般需 要静脉滴注高渗盐水； 血钠<90mmol/L时，疗效均不佳，病人 常死于心衰。 预防：TURS的预防关键在于减少术中冲洗液的 过量吸收。 • 采用低压冲洗。 • 高压冲洗时应经常排空膀胱，防止膀胱过度 充盈。时间应限制在90分钟以内。 • 避免前列腺被膜穿孔，避免切破静脉窦(丛)， 如外渗明显，应切开引流，并尽早结束手术。 • 使用等渗冲洗液。 5.尿失禁 暂时性尿失禁：拔出导尿管后数天至数周 内症状逐渐缓解，恢复正常排尿。 原因:局部炎症、膀胱顺应性降低、增生 腺体长期压迫括约肌、高频电流对外括 约肌造成损伤等。 永久性尿失禁：多见于初学者，因对前列 腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤了外括 约肌引起。经过1年的锻炼、药物治疗，尿 失禁如无改善，基本可以确诊。 可以使用阴茎夹和外用集尿袋，但这对患 者生活质量造成了很大的影响。 5 尿道狭窄 尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症。 尿道外口狭窄：损伤、镜鞘长时间压迫 缺血；术后为牵引导尿管，用纱布捆在 导尿管长时间压迫尿道外口致局部缺血、 坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄。处理： 尿道扩张。 膀胱颈挛缩：术后6周左右开始出现， 多由于膀胱颈部电切过深，内括约肌 环状纤维组织切除较多，造成术后膀 胱颈瘢痕挛缩狭窄。 处理：尿道扩张，膀胱颈电切。 6 深静脉血栓形成与肺栓塞 原因：截石位、冲洗液外渗、术后卧床活 动少等均是深静脉血栓形成的重要原因。 术后 血栓脱落引起肺栓塞是造成TURP术后 病人死亡的重要原因。 7. 附睾炎 原因：与尿路感染，留置尿管等有关。 处理：积极抗炎对症，必要时拔除尿管。 8 性功能障碍： 主要表现：逆行射精、不射精或阳痿等 原因：电切膀胱颈部的前列腺组织的同时， 也切除了该处的环形纤维组织，若环形纤 维组织切除过多，便破坏了正常射精时的 膀胱颈部关闭功能，这是造成逆行射精的 主要原因。电切时的热能传至包膜外可造 成勃起神经血管束的损害，可能是引起阳 痿的主要原因。 预防：术前详细沟通，把握好TURP的适应症， 尤其是年青未生育的患者。 术中仔细操作。电切时尽量不损伤包 膜，并尽最大可能地保留膀胱颈部的环形 纤维，以降低阳痿及逆行射精的发生率。 二. 少见并发症 • 这些并发症都是不应该发生的，往往 发生在初学者身上。 1 直肠穿孔 主要表现：灌注液从肛门流出，镜下发现食 物残渣或粪便，经直肠指检可触及到破裂 口(截石位12点)。 原因：(1)解剖不熟悉及初学者； (2)伤及前列腺包膜，出现了穿孔， 还继续操作； (3)术中同一地点电凝过深、过长； (4)全身因素如感染、高血糖、结核、 恶病质等导致抵抗能力下降，局部愈合延 迟。 处理： ①尽快终止手术。 ②结肠造瘘、膀胱造瘘，粪尿双改道。 ③抗炎，对症，支持，促使局部愈合。 ④直肠修补，分两层缝合。 直肠穿孔如不能早期愈合，会形成尿 道直肠瘘，治疗将会很棘手 。 2 膀胱穿孔 临床表现 ：腹胀、腹痛、烦躁不安、恶 心呕吐．有的出现脸色苍白，脉搏加 快，呼吸困难。 镜下：刨面出血较多且难以止住，视野 模糊。有时可看到黄色的膀胱周围脂 肪组织。 膀 胱 穿 孔 处理： 对包膜临界性穿孔的病人，尿外渗不多， 出血不多．可尽早结束手术，仅用三 腔导尿管引流即可。 对穿孔明显，尿外渗多、出血多、有休 克表现的或前列腺较大，停止电切后 估计无法自解小便的，应尽早行开放 手术，摘除残留的前列腺，修补穿孔。 3 膀胱爆炸破裂 原因：水和前列腺组织电解产生易爆炸气体， 而易爆炸气体都集聚在膀胱顶部，如果有 电火花极有可能发生爆炸。 处理：开放手术。 预防：如果前列腺大，切割时间长，可以多 次放气（味道很重的！），以防万一。 4 输尿管口（壁段）损伤 原因：解剖不熟，视野不清。 表现：术后肾积水，肾功能损害。 预防：术中仔细操作，术后仔细观察， 及时处理。 谢谢