Transcript 腹部损伤
腹部损伤 姜洪池 代文杰 哈尔滨医科大学附属第一医院 分 腹 部 损 伤 类 开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损 闭合性损伤 注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部 手术所致 病 因 • 开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀 刺、枪弹、弹片。 常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大 血管。 • 闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系 膜。 临床表现 • 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 • 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或 腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表 现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不 稳等。 • 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎， 临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反 诊 断 • 开放性损伤的诊断 – 诊断重点：判断是否为穿透伤。 – 注意事项 • 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 • 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损 伤可能 • 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 • 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 诊 断 • 闭合性损伤的诊断要点 – 有无内脏器官损伤 – 什么脏器受到损伤 – 是否有多发性损伤 – 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查； 严密观察病情变化；必要时剖腹探查 腹部闭合性损伤的诊断 • 诊断步骤 – 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、 伤情及其变化；必要时向目击者询问。 – 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。 – 全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主， 同时要注意腹部以外部位有无损伤。 – 必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉 酶等。 腹部闭合性损伤的诊断 • 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者 – 早期出现休克征象者 – 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 – 明显腹膜刺激征 – 气腹表现 – 腹部出现移动性浊音 – 便血、呕血或尿血 – 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 腹部闭合性损伤的诊断 • 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然 后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和 术后处理。 以下征象有助于判断： ①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 ②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 ③膈面腹膜刺激表现：肝、脾 ④下位肋骨骨折：肝、脾 ⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道 腹部闭合性损伤的诊断 • 是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有 助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种 形式，应提高警惕 – 腹内某一器官有多处破裂 – 腹内一个以上器官受到损伤 – 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 – 腹部以外损伤累及腹内器官 诊断困难时的处理 • 诊断困难时的处理方法 – 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔 灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查； 必要时行选择性血管造影 – 严密观察病情变化 – 剖腹探查 诊断困难时的处理 • 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 – 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和 哪一类器官损伤 – 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受 损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 – 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内 广泛粘连和躁动不能合作者 诊断困难时的处理 • X线检查：常用胸片及平卧位腹平片 – 胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下） – 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气 – 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸 肋骨骨折 – 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿 形压迹 诊断困难时的处理 • B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的 损伤 • CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度 的估计 • 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮 助，但仅用于上述检查未能确诊者 • MRCP：主要用于胆道损伤 • 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病 例 急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重 反射（箭头） 胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头） 诊断困难时的处理 • 进行严密观察 观察内容： – 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 – 每30分钟检查一次腹部体征 – 每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct – 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 诊断困难时的处理 • 进行严密观察 观察期间的处理: – 积极补充血容量，并防治休克 – 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹 腔感染 – 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时 诊断困难时的处理 • 进行严密观察 观察期间的“三不” – 不随便搬动患者 – 不注射止痛剂 – 不给饮食 诊断困难时的处理 • 剖腹探查指征 – 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 – 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 – 全身情况有恶化趋势 – 膈下有游离气体表现 – 红细胞计数进行性下降 诊断困难时的处理 • 剖腹探查指征 – 血压由稳定转为不稳定甚至下降 – 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠 内容物 – 胃肠出血 – 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 腹部损伤的处理 • 原则 – 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 – 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓 急，首先处理对生命威胁最大的损伤 • 麻醉：气管插管全身麻醉 • 切口 – 正中切口适用于大多数情况 – 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查 腹腔 腹部损伤的处理 • 腹腔探查 – 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除 血凝块，迅速查明出血来源 – 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、 有序的探查 – 探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠 球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰 腺十二指肠二、三、四段 腹部损伤的处理 • 术中处理原则 –先处理出血性损伤，后处理穿破性 损伤 –对于穿破性损伤，先处理污染重的 损伤，后处理污染轻的损伤 腹部损伤的处理 • 下列情况需放置引流 – 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； – 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者； – 有较大裸露创面继续渗出者 – 局部已形成脓肿者 脾破裂 • 分类 – 中央型破裂：破损在脾实质深部 – 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 – 真性破裂：临床上85％属于此类，破损累 及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面 脾脏中央型破裂 脾脏被膜下破裂 脾脏真性破裂 脾被膜下血肿 脾破裂 • 脾损伤Ⅳ级分级法 Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米 Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾 门未累及，或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累 Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津） 脾破裂 • 处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二 非手术处理适应证： – 无休克或容易纠正的一过性休克 – 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 – 无其它腹腔脏器合并伤 脾破裂 手术指征： – 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） – 合并有其它器官损伤 手术方式： – 保脾手术 – 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活 组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 – 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网 膜囊内行自体移植 肝破裂 • 黄志强肝外伤分级法 – Ⅰ级：裂伤深度不超过3cm – Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级 分支 – Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总 管或其一级分支合并伤 肝包膜下血肿 肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断 肝实质内血肿 肝破裂 • 手术治疗 – 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流 – 处理原则： • 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗 • 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案 肝破裂 • 手术方法 – 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创 缘较整齐者 – 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉 性出血 – 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特 别是粉碎性肝破裂者 – 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术 者 胰腺损伤 • 特点 – 发病率低：1％～2％ – 早期易漏诊 – 常并发胰漏或胰瘘 – 死亡率较高：20％ 胰腺损伤 • 手术治疗 – 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤 – 手术方法 • 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 • 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 • 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝 合、远端切除 • 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近 端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 胃损伤 • 临床特点 – 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 – 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜 刺激征 – 肝浊音界消失，膈下游离气体 – 胃管引流出血性物 胃损伤 • 手术治疗 – 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 – 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 – 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 – 广泛损伤者：胃部分切除 十二指肠损伤 • 临床特点 – 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 – 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索 • 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及 右睾丸放射 • 右上腹及右腰固定压痛 • 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 • 有时可有血性呕吐物出现 十二指肠损伤 • 临床特点 – 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索 • 血清淀粉酶升高 • 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花 斑状改变并逐渐扩展 • 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 • CT示右肾前间隙气泡更加清晰 • 直肠指检有时可在骶前触及捻发感 十二指肠损伤 • 手术方式 – 单纯修补术 – 带蒂肠片修补术 – 损伤肠断切除吻合术 – 十二指肠憩室化 – 胰头十二指肠切除术 – 浆膜切开血肿清除术 小肠破裂 • 诊断 – 明显的腹膜炎体征 – 部分病人有气腹表现 • 治疗 – 确诊后立即手术治疗 – 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进 行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切 开检查 小肠破裂 • 手术方式 – 以简单修补为主 – 以下情况行部分小肠切除吻合术 • 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 • 小段肠管有多处破裂 • 肠管大部分或完全断裂 • 肠管严重碾挫、血运障碍 • 肠壁内或系膜缘有大血肿 • 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 结肠破裂 • 特点 – 结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差 – 结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出 现晚而严重 • 处理原则 – 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病 人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半 结肠） – 大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3～4月 后关闭瘘口 直肠破裂 • 直肠上段破裂 – 临床表现与结肠破裂基本相同 – 手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者 加作乙状结肠转流性造口 • 直肠下段破裂 – 临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠 周围感染 – 手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结 肠造口术 腹膜后血肿 • 临床表现 – Grey Turner征 – 内出血征象、腰背痛和肠麻痹 – 伴尿路损伤者常有血尿 – 血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶 前区伴有波动感的隆起 腹膜后血肿 • 治疗 – 积极防治休克和感染 – 剖腹探查中需探查血肿的情况 • 后腹膜破损者 • 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时 • 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬 之间 – 探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填 塞 损伤控制在腹部损伤中的应用 • 1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤研究 的基础上，提出了损伤控制（damage control, DC）的理念。损伤控制性处理是指 以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多 损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染 等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏 和后期确定性手术的进行。 损伤控制在腹部损伤中的应用 • “损伤控制性手术” （damage control surgery, DCS）适应证的选择应考虑 以下三个方面： 腹部损伤的类型 创伤的部位 患者的病理生理变化等 损伤控制在腹部损伤中的应用 腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶 段：首先，简洁复苏后快速止血和控 制腹腔感染；其次，对病人进行重症 监护和复苏，纠正生理功能的紊乱； 第三，实施确定性手术，包括探查和 修复、细致止血、修复血管、恢复胃 肠道的连续性和闭合腹腔等。