Transcript 小儿腹腔感染诊治_黎沾良

小儿腹腔感染的抗菌药物治疗
内容提要
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腹腔感染的分类
腹腔感染的治疗原则
腹腔感染抗菌药物的应用
小儿患者的抗菌药物应用
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）
• 急性弥漫性腹膜炎
• 急性局限性腹膜炎
• 腹腔脓肿
– 膈下脓肿
– 盆腔脓肿
– 肠袢间脓肿
细菌性腹膜炎分类
• 原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：
多发生于3～9岁儿童，女童稍多，常患
有较严重慢性疾病
• 继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性
阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏
死性肠炎
• 第三型腹膜炎
腹腔感染(IAI)中的新概念
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第三型腹膜炎
复杂腹腔感染
严重腹腔感染
以感染获得地点划分
– 社区获得性腹腔感染
– 医院获得性腹腔感染
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜
炎）经规范治疗后症状仍持续或48小
时后症状复发，迁延不愈
• 特点:
– 属医院获得性感染
– 临床（包括探查）难得发现明确感染灶
– 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，
念珠菌
– 可能与肠道菌群易位有关
复杂腹腔感染(cIAI)
• 单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，
仅需预防性使用抗菌药物
• 复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹
腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感
染
外科处理不能完全清除感染源，需使用抗
感染药物进一步治疗
严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒
性休克的腹腔感染
脓毒症（Sepsis）——感染+SIRS
实践证明：
★ SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性
★脓毒症诊断（SIRS感染）过于简单、
笼统
有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、
SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合
召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断
标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准
脓毒症=
感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数
[Intensive
Care Med, 2003,29:530-538]
脓毒症诊断参数
项
目
内
容
一般表现 发热（>38.8℃)或低温（<36.0℃)；心率
>90/min；呼吸频率>.30/min；意识状态改变
炎症参数 白细胞计数>12.0109/L，或<4.0109/L,或白
细胞计数相对正常但幼稚细胞比例>0.10；C反应蛋白升高（正常上限5mg/L)；降钙素原
（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)
血流动力 低血压（收缩压<90mmHg或下降>40mmHg） ,平
学参数
均动脉压<70mmHg）；心排指数增加
（>3.5L/min/m2）；氧摄取率下降（混合静脉
血氧饱和度>70%）
组织灌注 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿
参数
量减少；高乳酸血症（>3mmol/L)
代谢参数 高糖血症（血糖>7.7mmol/L而无糖尿病史）
器官功能 低氧血症（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<
障碍参数 0.5ml/h 超过 2 h)；血小板计数下降（<100
109/L)；凝血异常（APTT>60s）；高胆红素
血症（总胆红素>70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音
★严重脓毒症（severe sepsis,严重全身性
感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障
碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），
或低血压等，实际上其含义与感染性低
血压和感染性休克十分接近
★感染性低血压（septic hypotension)特指
全身性感染引起的低血压现象，即收缩压
<90mmHg或较原来水平低40mmHg以上
★感染性休克（septic shock)是指脓毒症患
者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，
或应用血管活性药物或正性肌力药物
社区获得性腹腔感染
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠
憩室穿孔
• 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药
• 多为轻中度腹腔感染
• 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归
为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
• 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹
腔感染
• 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，
多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，阴
沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌
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腹腔感染的分类
腹腔感染的治疗原则
腹腔感染抗菌药物的应用
小儿患者的抗菌药物应用
腹腔感染的治疗原则
• 复苏（必要时）
• 处理感染源
– 基本手段是手术切除
– 坏死组织清创，通畅引流
– 穿刺引流（感染灶局限）
• 应用抗菌药物
• 营养与免疫调控
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腹腔感染的分类
腹腔感染的治疗原则
腹腔感染抗菌药物的应用
小儿患者的抗菌药物应用
腹腔感染常见致病菌
• 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴
性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌
属），肠球菌
• 远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌
如脆弱类杆菌渐多
• 阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌
• 非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进
展中也占有重要地位
• 原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌<20%，厌
氧菌极少
用药时机
★一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物
治疗，不可犹豫观望
★起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对
预后影响极大
★尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作
细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依
据
恰当起始治疗的标准
★培养出来的所有病原细菌，至少对一种所
用抗菌药物敏感
★没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同
时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道
杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）
★用药剂量要足够
社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗
• 轻、中度腹腔感染
– 头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等）
– 头孢4代（头孢吡肟）
– 青霉素类（哌拉西林）
联合用药：
– 均可加用甲硝唑
原发性腹膜炎：头孢3代（头孢噻肟，头孢
曲松）
社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗
• 重度腹腔感染
– 单一用药：
• -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒
巴坦，哌拉西林/三唑巴坦
• 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素＋甲
哨唑
• 单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）
高危病人起始经验治疗策略
• 高危病人的识别：
感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力
学不稳定或伴有器官功能障碍者
策略：
贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的
方针；不宜常规逐步升级
★经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行
降阶梯治疗(De-escalation Therapy)
★参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时
度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用
口服制剂代替静脉给药
★能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽
量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药
疗程
• 腹腔感染症状完全消除
–体温正常3天
–WBC正常
–胃肠道功能恢复
• 在使用抗菌药物5～7天后,感染症状仍存在或
复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
–CT或B超寻找残余或第二感染灶
–了解体液细菌培养与药敏结果
医院获得性腹腔感染
• 发生于腹部手术后
• 程度多属中重度
• 致病菌多为耐药菌， 如产ESBL的大肠埃
希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌
• 专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染
目标性治疗
• 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整
抗菌药物，不可单纯对号入座
• 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL所
致；避免单纯使用3代头孢，可使用添加-内酰胺
酶抑制剂的-内酰胺酶类，如头孢哌酮/舒巴坦
• 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部3代头孢、头孢西
丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC
酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用4代头孢
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腹腔感染的分类
腹腔感染的治疗原则
腹腔感染抗菌药物的应用
小儿患者的抗菌药物应用
新生儿患者抗菌药物的应用
• 避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖
苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应
用指证时，必须进行血药浓度监测
• 避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌
药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类，
磺胺类
• 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类，
需减量使用
• 应按日龄选择用药剂量
新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量
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头孢噻肟
头孢曲松
头孢吡肟
头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林
哌拉西林/三唑巴坦
氨曲南
亚胺培南
美罗培南
克林霉素
甲硝唑
50mg/kg q8~12h
25~50mg/kg q24h
30~50mg/kg q12h
40mg/kg q12h
100mg/kg q8~12h
100mg/kg q8~12h
30mg/kg q6~8h
25mg/kg q8~12h
20mg/kg q8h
5mg/kg q8h
7.5mg/kg q12h
小儿患者抗菌药物的应用
• 尽量避免使用耳、肾毒性大的氨基糖苷类
和万古霉素、去万古霉素；确需使用时，
要严密观察不良反应，有条件者应进行血
药浓度监测
• 四环素类不可用于8岁以下小儿
• 喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人
儿童腹腔感染抗菌药物静滴剂量
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头孢噻肟
头孢曲松
头孢吡肟
头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林
哌拉西林/三唑巴坦
氨曲南
亚胺培南
美罗培南
克林霉素
甲硝唑
50mg/kg q8h
50mg/kg q24h
50mg/kg q8h
40mg/kg q12h
100mg/kg q6~8h
100mg/kg q6~8h
30mg/kg q6h
15~25mg/kg q6h
20~40mg/kg q8h
7.5mg/kg q6~8h
7.5mg/kg q6~12h