Transcript 肠外营养的概念肠外营养（parenteral nutrition，PN）

第十章 肠外营养
(Parenteral Nutrition ,PN)
赣南医学院 温超
教学目的与要求
掌握
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肠外营养定义
肠外营养的并发症及其处理方法
肠外营养的监测与护理
熟悉
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肠外营养的适应证
肠外营养液的配置混合顺序和注意事项
2
一、肠外营养的概念
肠外营养（parenteral nutrition，PN）
是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满
足自身代谢需要，通过肠道外途径（即静脉途径）
输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿
物质在内的营养素，提供能量，纠正或预防营养不
良、改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营
养治疗方法。
二、肠外营养发展史
——肠外营养的建立与蓬勃开展

1952年 法国的外科医师 Robert Aubaniac 首
先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行
输液, 可快速输高渗液，为10余年后用高渗糖
的胃肠外营养提供了输液途径。
肠外营养的建立与蓬勃开展

1961年 瑞典的Karolinska 医学院附属医院内
科的 Wretlind 医师首先制造出静脉注射用大
豆脂肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文
发表在瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够
显著。
肠外营养的建立与蓬勃开展
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1967-1968 年, 美国费城医学院附属医院外科
的青年医师在Vars教授与 Roads 教授的代谢
实验室中，用大动物研究证明胃肠外营养与经
口进天然食物同样使小狗生长发育。
青年医师发表了幼儿患者临床应用的报告，证
实了肠外营养的临床有效性，使先天腹壁缺损
的新生婴儿接受手术及生长，引起了全世界的
重视。
肠外营养的建立与蓬勃开展

1970-1974年，美国的医师Scribner及法国的
医师Solassol提出了“人工胃肠“概念。
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1970后由美国向欧洲、日本 、大洋洲及中国
等地区发展。
肠外营养发展史
——并发症使人们重新认识肠外营养

1991年 《新英格兰医学杂志》发表一项随即
对照研究发现，术前无营养不良的手术患者在
接受PN后，其临床结局并无改善，且发生感
染并发症的几率更高，首次向夸大营养支持临
床有效性的传统观念提出挑战
并发症使人们重新认识肠外营养
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研究还观察到，在有严重营养不良的患者中，
接受PN后非感染性并发症比对照组有明显减
少，却并无感染性并发症的增加
研究者认为只应对那些存在严重营养不良的患
者用PN支持
此后，PN在美国的应用开始迅速减少，到
2001年，PN与肠内营养的临床应用比例已下
降到1：10
1994年，周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞h
制药决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品
临睡前，周绮思的丈夫都要
帮她配餐，她开始“吃饭”。
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思
母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。
第二节 肠外营养的输注途径

中心静脉营养(CPN)

周围静脉营养(PPN)

经周围置中心静脉（PICC）
PICC
中心静脉营养
上腔静脉的穿刺途径
锁骨上静脉
 锁骨下静脉
 颈内静脉
 颈外静脉
周围静脉营养
①尽可能采用手背静脉
②宜选择管径较粗的静脉，减少静脉炎等并发症
③选择静脉分叉处穿刺，以避免插管时血管移位
④不宜选择紧靠动脉的静脉，以免形成动静脉瘘
⑤插管不要跨关节防止插管弯曲及移位
⑥尽量避免选用下肢静脉，以防活动减少而诱发血
栓形成。
CPN与PPN应用范围和优缺点总结
输注
途径
应用
营养液
优点
缺点
浓度、速度和
CPN
上/下腔静
脉
前臂周围
静脉
PPN
PN＞2W
PN≤15d
短期
时间不受限制， 置管并发症
高渗（＞
感染并发症
最大限度满足
900mOsm/L ）
高浓度
机体的需要
低渗（＜
简便
600mOsm/L） 易操作
低浓度
反复穿刺
浅表静脉栓
塞
静脉炎
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第三节 肠外营养制剂
组成
葡萄糖溶液
 脂肪乳剂
 氨基酸溶液
 水与电解质


维生素与微量元素
注射用的12种维生素
第三节 肠外营养制剂
葡萄糖
 提供60％～70％的能量，200 ～ 250g/日
 浓度：25％ ～ 50％
 只能经中心静脉输入
 周围静脉输入
 输入太快
 过量
血栓性静脉炎
高血糖、尿糖、高渗性脱水
脂肪变性
第三节 肠外营养制剂
脂肪乳剂

提供总能量的30％－50％，1～2g/kg/天

最初的15 ～ 30min内速度不超过1ml/min

输注过快
发热、畏寒、心悸、呕吐
脂肪乳剂的优点

降低营养液浓度，减少血管壁损伤

10%为等渗可经周边静脉输入

提供更多的能量

保证必需脂肪酸摄入

产生CO2少，减轻呼吸功能受损病人的代谢
负担
脂肪乳剂的缺点
※ 脂肪超载综合征
输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热、
急性胃肠道溃疡、血小板减少、溶血、贫血、
白细胞减少、脂肪浸润及肝脾肿大等
氨基酸溶液
平衡型：如强肽
 特殊型：按不同疾病配方而成

① 肝病：BCAA
复方氨基酸注射液（18AA）
② 肾病：制剂主要含8种EAA
③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺
肝安注射液15AA
肾安注射液9AA
丙氨酰-谷氨酰胺注射液
第三节
肠外营养制剂
输注方法
多瓶输注系统（MB)
“全合一”（all in one, AIO）输液系统
将一天所需的各种营养成分混合配置在静脉输液袋
内匀速输注
一次性无菌条件下完成，减少污染
提高营养支持效果，提高氮的利用
减少并发症：高血糖、高血脂、气栓
简化操作，便于管理
3L输液袋
第三节
肠外营养制剂
配制
无菌操作
超净工作台
“三查七对”
配制

营养制剂的质量要求

营养液的混合顺序
① 微量元素、电解质 + AA溶液
② 磷酸盐 + GS溶液
③ 将①②入3L袋
④ 维生素 + 脂肪乳剂
⑤ 将④入3L袋
⑥ 排气、轻摇
PH≈7.4
渗透压 280～320mmol/L
微粒异物≤10μm
无菌、无致热源
氨基酸注射液
3L输液袋
脂肪乳剂

PN营养制剂配制注意事项
1. 混合顺序
2. 钙剂和磷酸盐应分别稀释
3. 混合液中不要加入药物
4. 液体总量应＞l500ml，葡萄糖的浓度为0%～23%
5. 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时，不用，应
在4℃冰箱内保存
6. 电解质不能直接加入脂肪乳剂中。
7. 配好的3L输液袋上应注明配方组成、营养液总液量、输注
途径、床号、姓名及配制时间和配置者姓名等
第四节 肠外营养的应用
一、 PN的适应证
凡需要进行营养支持，又不能
1.消化系统疾病
或不宜接受肠内营养的病人
①消化道瘘早期
②炎性肠道疾病
③短肠综合症手术早期
④急性重症胰腺炎
⑤胃肠道梗阻等
一、 PN的适应证
2、大面积、严重复合伤
3、严重感染与败血症
4、围手术期
5、急性肾衰竭
6、妊娠呕吐与神经性厌食
7、其他短期不能纠正营养不良
二、PN的禁忌证
严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解
质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等。
1. 无明确治疗目的、或己确定为不可治愈而盲目延长治疗者
2. 胃肠道功能正常或有肠内营养适应症者
3. 病人一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5天者
4. 原发病需立即进行急诊手术者
5. 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处
者。
6. 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间
7. 脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三
肠外营养的并发症
置管并发症
感染并发症
代谢并发症
肠道并发症
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三、 PN的并发症
原因
1.置管并发症
①气胸，血胸及神经损伤
穿刺不当，误人胸膜腔
②空气栓塞
插管时深吸气
X线
导管脱出
③管栓及大血管损伤
操作不熟练
导管材料质量不高（太硬）
④静脉血栓，炎症，栓塞
外周静脉支持 链激酶 尿激酶
3000U/L肝素
三、 PN的并发症
2.感染并发症
原因
导管性败血症是常见的严重
突然出现高热、寒战等感染症 并发症。
状，且无其他病因解释者
预防措施
①置管过程中严格无菌技术
②超净工作台配制营养液
拔除旧导管
③AIO输液系统
导管头和血细菌培养
周围静脉营养
④定期消毒穿刺点皮肤并更
换敷料
三、 PN的并发症
3.代谢并发症
①液体量超负荷
②高糖血症
高渗性非酮性昏迷
原因
老年人、心肺功能和肾功能
不全
输入糖总量大，滴速快
停止PN
内源性胰岛素不足或补充不
0.45%的生理盐水
够
内源性胰岛素增加
③停输后的低血糖
对胰岛素的敏感性增加
三、 PN的并发症
原因
3.代谢并发症
④酸碱平衡失调
高糖溶液
⑤肝脏损害
低钾、低镁、低磷
长期PN
⑥电解质紊乱
⑦代谢性骨病
骨质软化症
骨质疏松症
纤维性骨病
佝偻病
三、 PN的并发症
原因
3.肠道并发症
①肠道黏膜萎缩
长期PN
②胆囊结石
③内源性感染
细菌移位
四、
肠外营养的监测和护理
（一） TPN导管的护理和监测
① 导管进皮处保持干燥，每隔3～4天更换一次敷料，若敷
料有潮湿、污染、揭开立即更换
② 静脉导管与输液器接头应牢固，无菌敷料包裹
③ 按无菌操作要求，每天更换输液管
④ 防止管道扭曲、堵塞、输液瓶内气体进入输液管
⑤ 输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置，使进入输
液瓶内的空气经过过滤
⑥ 不可经肠外营养管道输血、抽血，测CVP要细心
⑦ 必要时用肝素抗凝
⑧ 拔管时应按无菌技术进行操作，并剪下导管尖端做细菌
培养。
四、
肠外营养的监测和护理
（二） 临床观察
生命体征、一般情况及记录24h液体出入量
（三）实验室监测
生化、肝肾功能、血气分析、血常规、氮平衡
（四）营养评价
每周测一次体重、MAC、TSF、 CHI、血浆白蛋白