Transcript 中东呼吸综合征培训海淀
中东呼吸综合征培训 首都医科大学附属北京世纪坛医院感染科 鲍中英 主要内容 概述 病原学 发病机制 临床表现 实验室和辅助检查 诊断 治疗 防控措施 概述 • 自2012年9月该病被首次发现以来 截至2013年11月19日，全球累计 报告MERS病例157例，涉及中东 国家 • 其中沙特阿拉伯127例(死亡53例) ，卡塔尔9例（死亡3例），约旦2 例(死亡2例)，英国3例(死亡2例) ，阿联酋6例(死亡2例)，法国2例( 死亡1例)，突尼斯3例(死亡1例) ，意大利1例，阿曼2例(死亡1例) ，科威特2例。 • 66例病例死亡（病 死率42.04%）。 35 科威特 阿曼 30 25 报告病例数 地区、欧洲、非洲三个地区的10个 20 意大利 突尼斯 法国 阿联酋 15 英国 10 约旦 5 0 时间 概 述 MERS冠状病毒感染存在聚集性病例，在医疗机构及密切接 触者中出现了人与人之间的传播（尽管无证据表明该病毒具 有持续的人传人的能力） 该病毒感染病例多表现为严重的临床症状，且病死率高。 多个病例无中东旅行史，病毒的生物学特点（患者下呼吸道 细胞和肾细胞等多种细胞表面都有 MERS-CoV的受体表达 ）经综合分析认为：在现阶段，MERS冠状病毒已具备了人 传人的能力。 .4. –。 病原学 MERS-CoV具有包膜， 为线性非节段单股正链的RNA 病毒，基因组全长约30kb 病毒粒子呈球形，直径为 120-160 nm 病原学 MERS-CoV比较脆弱，在体外仅可存活约24h。 该病毒对热敏感，在33℃时生长良好，但35℃就使之受 到抑制。由于这个特性，秋冬和早春是该病毒疾病的流 行季节。 对紫外线、含氯消毒剂、碘伏、0.1%过氧乙酸等都可在 短时间内将病毒杀死。（酒精） 流行病学-传染源？ 冠状病毒广泛存在于遍布世界各地的蝙蝠中，同时也存在于 鸟、猫、 狗、 猪、鼠、马、鲸鱼、人类中。 MERS-CoV通过带毒动物感染人类的可能性较大， 沙特阿拉 伯港口 存在着多种蝙蝠，都曾分离到与MERS-CoV有密切同源 性的冠状病毒，提示蝙蝠可能为MERS-CoV的天然宿主，是人 畜共患病的来源？ 但至今没有直接证据，因为大多数确诊患者并没有蝙蝠的直接 接触史。 1.Zaki AM，Vail Boheemen S，Bestebreer TM，et a1．Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia．N Ensl J Med，2012，367：1814-1820． 流行病学-传播途径 在阿拉伯半岛地区的某种动物可能充当着中间宿主的角色， 研究表明，在阿曼和加那利群岛的骆驼体内发现了抗MERS -CoV特异性抗体，高度怀疑是蝙蝠-骆驼-人？ 人传人？ 有家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已出现有限的人 人传播。 2013年5月在沙特阿拉伯Al-Ahsa（阿尔阿萨）地区一家医疗 机构内发生一起聚集性疫情，共涉及22例确诊病例，其中有2 例病人来自同一家庭，并且在这起疫情中还出现了医护人员 的感染。 发病机制-仍待进一步研究 (1)冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋 白与宿主细胞的表面受 体相结合。 人体的下呼吸道、肺泡和肾脏等多种细胞 表面都有 MERS-CoV的受体（二肽基肽酶-4 (dipeptidyl peptide 4， DPP4即CD26）表达。 MERS-CoV与人体内的受体在下呼吸道结合，使其 易于导致严重的肺部疾病，但也限制了其在人与人 之间的传播。 7. Raj V S，Mou H，Smits S L，et a1．Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for tlle emerging human coronaVirus-EMC． Nature，2013，495(7440)：251．254． • （2）机体对MERS-CoV感染的免疫反应通过抗原 呈递通路、丝裂原活化的蛋白激酶（MAPK）途径 、细胞凋亡等途径实现, 导致急性呼吸窘迫综合症、 肾衰竭等多器官功能衰竭。 • MERS冠状病毒感染肺泡上皮细胞的病毒滴度比 • SARS病毒高100倍，提示其高效的复制能力 • 和危害性。 10 MERS与SARS发病机制的差异 • MERS冠状病毒在感染细胞12小时内就能够引起宿主细胞 大量基因转录水平下调，下调程度明显高于SARS病毒，而 且其介导的宿主转录组改变与SARS病毒并不完全一致。 • MERS冠状病毒能够特异的下调抗原呈递通路中的某些基因 的表达水平，其中包括MHC-I和MHC-II，从而阻碍宿主 产生特异性免疫应答。 Josset L, et al. MBio, 2013, 4(3). pii: e00165-13. 临床表现 潜伏期：据WHO报道可达14天 以急性呼吸道感染为主要表现：起病急，高热，体温可达3940℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关 节酸痛、乏力、食欲减退等症状。 少数病例仅有轻微的呼吸道症状，无需住院治疗 个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现 MODS：ARDS、脓毒症、DIC、心包炎、肾功能衰竭等 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）相似 临床表现 男性：女性比例为3.3:1 总死亡率60% , 女性和男性 死亡率 相似 死亡率随年龄增加而增加 <50岁，39% <60岁，48% ≥ 60岁，75% Table shows the distribution of cases by sex and age, and case-fatality rates. 多因素logistic 回归分析显 示，年龄 ≥ 60岁并不是死亡的独立危 险因素 实验室检查 一般实验室检查 血细胞分析：早期WBC总数一般正常，NEU%可增高。随着疾病进 展，WBC总数增高，NEU%增高，LYM%比例下降，PLT减少， HgB下降。 血生化：血ALB下降，血Na下降，CK、ALT、AST、LDH、PCT、 Scr升高。 影像学检查 X线胸片：双肺片状或团块浸润影 胸部CT：肺内局灶实变伴支气管征和磨玻璃样改 变 . 15 . 胸部影像 A 一名60岁的沙特籍男性患者，发热、咳嗽、咳痰、气短7天 后就诊，收治入院。A 为入院当天的胸部X线片， B 为入院第二天的X线片 诊 断 临床诊断 （一）疑似病例 •患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认 依据 1. 临床表现：难以用其他病原感染解释的急性 呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影 像学改变等 2. 流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合 征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似 /临床诊断/确诊病例有密切接触史 . 18 . 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版） 临床诊断 （二）临床诊断病例 1．满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结 果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性） 的患者 2．满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不 当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判 断结果的患者 . 19 . 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版） 临床诊断 （三）确诊病例 •目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合 征实验室确诊病例： 1. 至少双靶标PCR检测阳性 2. 单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认 3. 从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状 病毒 4. 恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较 急性期血清抗体水平呈4倍以上升高 . 20 . 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版） 鉴别诊断 • SARS • 非SARS冠状病毒感染 H5N1 • 甲型H1N1流感 • 腺病毒 • H7N9 • 其他病毒和细菌等所致的肺炎 . 21 . 治疗的基本原则 根据病情严重程度评估确定治疗场所： •疑似和确诊病例应住院治疗 •如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗 •实施有效的隔离和防护措施 •有条件者应收入负压隔离病房救治 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版） . 22 . 一般治疗与密切监测 • 卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情 变化 • 定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像 • 根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施 ，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或 有创通气等措施 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版） . 23 . 病原学治疗 • 抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征 冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α 具有一定 抗病毒作用 • 抗菌药物应用：避免盲目或不恰当地升级使用抗菌药 物，仅在评估病原体与耐药性的前提下有针对性的应 用。 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版） . 24 . （三）重危患者的治疗 对重症和危重症病例，治疗原则即在对症治 疗的基础上，防治并发症、并进行有效的器 官功能支持 实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创 机械通气）、循环支持和肾脏支持等 . 25 . 治 疗 一、SARI的早期管理 最好在抗生素使用前，对血或呼吸道分泌物标本进行常规细菌 培养，并检测 已知的病毒，如influenza A 和 B, influenza A virus subtypes H1, H3, H5, parainfluenza viruses, rhinoviruses, adenonviruses, non-SARS coronaviruses 等 并收集如血清、呼吸道分泌物、尿液、粪便、结膜拭子、脑脊 液 等进行MERS-CoV RNA RT-PCR 检测 WHO. Clinical management of severe acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_ infections/InterimGuidance_ Clinical Management _ Novel Coronavirus_11Feb13u.pdf . 26 . 治 疗 SARI病人长时间大剂量使用糖皮质激素可以引起严 重的不良反应，包括机会性 感染、新的健康保健相 关性感染等 WHO. Clinical management of severe acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_ infections/InterimGuidance_ Clinical Management _ Novel Coronavirus_11Feb13u.pdf . 27 . 治疗 二、ARDS患者管理 使用NIV(无创机械通气）时应在ICU中给予严密监护， 如果NIV失败， 尽早实行有创机械通气 . 28 . 治疗 二、ARDS的管理 1、俯卧位通气，以改善氧合 2、肺泡复张手法和高PEEP改善氧合； 3、最初48小时内使用神经肌肉阻滞剂可改善预后 4、无休克发生时，注意ARDS的液量，可缩短机械通气时间 . 29 . 治 疗 三、脓毒症休克的管理 复苏目标 CVP 8-12mmHg复苏目标 MAP ≥65mmHg 尿量>0.5ml/(kg·h) ScvO2 >70%, SvO2＞65% 如静脉血氧饱和度未达标，则继续补液，必要时输注RBC使 HCT＞30%，和/或予多巴酚丁胺输注，最大剂量20ug/(kg·min） Surviving sepsis Champaign: International guidelines for management fo severe sepsis and septic shock:2012, Crit Care Med Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th ed . 30 . 治疗 •测量乳酸浓度 •抗生素治疗前进行血培养。 •低血压或Lac≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 •低血压对目标复苏效果差立即予以升压药 •脓毒症休克或Lac≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压， 测量CVP和ScvO2 •初始乳酸高于正常患者需要重复测量乳酸水平 Surviving Sepsis Campaign : International guideline for management of severe sepsis and septic shock:2012,Crit Care Med . 31 . 体外膜肺-ECMO ECMO支持下的肺保护策略 ˗ 通过PEEP阻止肺泡塌陷 ˗ 维持低平台压（＜25cmH2O）、低潮气量、低呼吸频率来减少呼 吸机相关肺损伤的发生 – 通过食道压力测定来评价跨肺压从而指导呼吸支持策略来 改善氧合和顺应性 . 32 . 体外膜肺-ECMO • 通常用于难治性致死性低 氧血症的治疗，费用昂贵 • 随着技术的成熟，近年来 病死率逐渐下降 CollinsSR, et al. Respir Care 2011;56（10）：1573-82 Peek GJ, et al. Lancet 2009;374:1351-63 . 33 . 治 疗 四、预防并发症 1. 减少有创机械通气时间 2. 减少呼吸机相关性肺炎的发生 3. 预防静脉血栓形成 4. 预防导管相关性血源感染 5. 预防压疮, 每两小时翻身 6. 预防应激性溃疡和消化道出血 . 34 . 中医药证治方案 新型冠状病毒的中医证候与SARS相似，起病急骤，传变较 快，以发热为主症，易出现险恶证候，病程中易耗伤阴液，同 属于“温病”的范畴。可依据中医学“外感热病、风温肺热病 ”等病证辨证论治规律进行： . . 35 . 防控策略 传染源 预检分诊 隔离病人 口罩的使用 规范转诊 环境的管理 . 36 . 传播途径 标准预防措施 手卫生 空气的管理 消毒与灭菌 易感人群 规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生 防控措施—急诊,呼吸科，小儿科 – 预检分诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急 预案并严格执行。 – 应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地 隔离和救治的需要。 – 应严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环 境的管理。 – 诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。 . 37 . 防控措施——发热门诊 – 建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流 程，建筑布局和工作流程符合《隔离技术规范》 要求。出入口应设有手卫生设施。 – 遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科 口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或 确诊患者时应当戴医用防护口罩。 . 38 . 防控措施——发热门诊 – 掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确 诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者 转出后按《消规》进行终末处理。 – 医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有 关要求，正确穿脱防护用品。 – 陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。 . 39 . （1）空气传播预防措施 定义：经空气传播的病原体是通过吸入经远距离(如 > 1 米)但 仍具有传染性的飞沫核传播的，并需要特殊的空气处理。 除标准预防外应增加以下措施： 1）医护人员防护装置：当进入隔离病房，或给患者提供医疗服务 时，使用至少是美国职业安全与卫生研究所认证的N95口罩。 2）患者安置： −将患者安置在预防空气传播病房--隔离病房 。 −如果没有通风隔离病房，将患者安置在独立的通风良好的房间 。 −如果没有单间，将病原学诊断相同的患者集中安排在通风良好 的地方。 −进行引发气溶胶的操作时应佩戴适当的个人防护装置，并在隔 离病房进行。 3）患者转运： 限制患者的活动，患者出病房要佩戴外科口罩。 （2）飞沫传播预防措施 与患者在<1米内接触,应佩戴外科口罩。建议在进入患者 房间前佩戴外科口罩。 将患者安排在单间，或安排病原学诊断相同的患者同住一 室。如果不能进行病原学诊断，基于流行病学危险因素， 安排相同临床症状的患者同住一室，不同患者间隔距离> 1米。 限制患者的活动，患者出病房要佩戴外科口罩。 （3）接触传播预防措施 1）个人防护装置 −手套：在每次接触患者后丢弃(进入病房时戴上，离开病房时摘除) 。 −隔离衣或防护服： a.使用隔离衣或防护服。 b.隔离衣或防护服最好只穿一次，然后酌情扔进垃圾桶或洗衣容器 内，并执行手卫生。 c.仅在隔离衣或防护服会被液体渗透时使用围裙，以减少液体渗透 。 2）患者安置 将患者安排在单间，或安排病原学诊断相同的患者同住一室。隔离 室有隔离标志，并限制人员的出入。 3）患者转运：限制患者的活动，限制患者与未感染者接触。 目前的防护 标准预防，发现疑似病例等时，加强防护。 在没有疫情时，可佩戴一次性外科口罩。 若发生疫情，感染科等应佩戴医用防护口罩、手套、穿隔离 衣等，必要时佩戴护目镜 • 可能发生喷溅的医疗操作必须使用防护镜、面部防护罩、口 罩等。（面罩和护目镜可防止病人的体液、血液、分泌物等 体液的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜） 动脉穿刺要戴面部防护罩（血液溅入眼中发生率较高） 加强就诊环境的通风 做好相应物品的储备 . 43 . www.themegallery.com Company Logo 具体工作 中东呼吸综合征病例的监测 发现与报告 . 45 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例发现 加强严重急性呼吸道感染（SARI）和不明原因 肺炎监测； 医务人员应当提高对中东呼吸综合征病例的警觉 性，在诊治SARI和不明原因肺炎患者时要仔细询问 流行病学史，如患者本人无流行病学史，还应当了 解其家人或其他密切接触人员有无相关旅行史； . 46 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例发现 对于缺乏流行病学史，在14天内发生的病因不明的SARI/ 不明原因肺炎聚集性病例，以及医务人员发生（尤其是在重症 监护室）的严重急性呼吸道感染SARI/不明原因肺炎病例均 应当考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测。 对于已经明确有其他病原存在，但难以用已知知识解释病 情和临床表现，虽经适当治疗病情仍急剧恶化的急性呼吸道感 染病例也应当考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测。 . 47 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例报告 发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及 确诊病例（经过中东呼吸综合征病理诊断程序确定） 时，医疗机构应当于2小时内进行网络直报，并同时 报告本辖区疾控中心。 . 48 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例报告 • 市级专家初步判定，标本送国家CDC复核 全国首例 • 病毒检测阳性后，国家卫计委组织专家会诊，确定诊断 • 国家CDC复核，市卫生局组织市级专家组会诊，确定诊断 全市首例 • 报国家卫计委备案 • 市疾控中心复核 后续病例 • 不需要国家疾控中心复核 . 49 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 流行病学调查 各区县疾控中心负责对病例进行流行病学 调查和采样。 . 50 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 标本采集 ①呼吸道标本：报告医疗机构按照疾控机构的要求采集疑似 病例的上呼吸道标本（包括：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、 咽漱液、深咳痰液）和下呼吸道标本（包括：呼吸道抽取物、 支气管灌洗液、肺组织活检标本）； . 51 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 标本采集 ②血清标本：采集疑似病例的急性期血清（最好在 发病后7天内）和恢复期血清（发病后第3～4周）。 . 52 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 标本送检要求 医疗机构应按照高致病性病原微生物运输 相关要求送本辖区疾控中心进行标本检测。 . 53 . （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例订正 负责病例网络直报的医疗机构或疾控机构要根据 实验室检测结果及时对病例分类进行订正。 . 54 . （二）密切接触者的追踪和管理 密切接触者定义 ①诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑 似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或 其他与病例有类似近距离接触的人员； ②在确诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共 同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员； ③现场调查人员调查后判断认为符合条件的人员。 . 55 . （二）密切接触者的追踪和管理 密切接触者的追踪管理 由密切接触者现住址所在区县卫生局组织、协调密切接触 者的追踪和管理。 密切接触者均实行居家医学观察，每日至少进行2次体温 测定，并询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状 及病情进展。 . 56 . （二）密切接触者的追踪和管理 密切接触者的追踪管理 密切接触者医学观察期为与病例末次接触后14天。 医学观察期内，一旦出现发热、咳嗽，或腹泻等非呼吸道 感染症状（尤其是发病早期，或有基础性疾病或免疫功能低 下者），或有肺炎症状和体征等表现的病例，区县卫生局负 责将其转送至定点医疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗。 . 57 . www.themegallery.com Company Logo