Transcript 血小板应用
血小板临床应用新进展 广州血液中心 汪传喜 广州市采近年供血情况 年份 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 广东省 250 吨，全国近 2000 吨 采集血量（吨） 26.9 28.9 32.8 42.3 51.4 54.4 58.7 66.2 机采血小板（U） 13637 17721 19264 22153 24268 26359 26788 30000 2000~2008年广州血小板应用情况 30000 25000 20000 30000 2635926788 24268 22153 19264 15000 17721 10000 13904 12303 5000 0 2000年 2002年 2004年 2006年 2008年 血小板用量不断增加的原因 医生对浓缩血小板认识 ；血小板制备供应条件 1、血小板减少引起出血病人增多： • 血液系统疾病的显著增加； • 大手术，特别是心脏外科手术增多；严重创伤 病人增多，大量输血可致血小板稀释性减少； • 器官移植的广泛开展，特别是造血干细胞移植、 肝移植依赖浓缩血小板支持； • 恶性肿瘤病人增多，强烈化、放疗后容易引起 血小板减少； 2、血小板预防性输注增多 * 据调查，超过70%的血小板为预防性输注，不 足30%为治疗性输注。 * 预防性血小板输注可有效防止病人发生自发性 出血，特别是颅内出血和内脏大出血。 3、无偿献血的进步和血细胞分离机的广泛应用 4、经济的快速发展 *存在的问题 血小板单位的概念（手工与机采） 血小板输注指征 血小板输注无效 * 血小板保存方法与细菌污染问题 *发 展 趋 势 制备方法进展（高浓度、低白细胞污染） 长期保存：液态、冰冻 特殊制剂：洗涤、去白细胞、辐照 浓缩血小板的制备与保存 一、血小板的制备 手工法制备浓缩血小板 血细胞分离机单采血小板 （apheresis platelets） Specific gravity of Blood WB is separated by into its components according to the specific gravity Specific Gravity ・Plasma 1.025 ・Platelet 1.060 ・Buffy coat 1.055 (Lymphocytes) 1.090 (Granulocytes) ・Red cells 1.095 成分制备 分离血浆 ① ① 240mL ③ 去白膜层 ② ② ③ 加保存液 ④ 血浆制品 二、 浓缩血小板的质量标准 手工制备血小板的质量标准 由200ml全血制备的血小板为1单位， 体积为 25~35ml， 血小板含量 ≥2.0×1010 白细胞残余量≤2.5×108 红细胞混入量≤1.0×109 普通成年病人每次需输注10~15单位（2~3u/10kg） 机采血小板的质量标准 用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为 一个机采单位或一个治疗剂量。 24小时保存者体积为125~200ml； 血小板含量 ≥2.5×1011 ， 白细胞残余量≤5.0×108，（ ≤5.0×106 ） 红细胞混入量≤8.0×109， 普通成年病人每次需输注一个机采单位的机采血小板。 若输注效果不理想，应加大输注剂量。 三、手工法与机采法制备血小板的比较 手工法和机采法制备血小板的比较 ──────────────────────────── 机采法 手工法 ──────────────────────────── 血 小 板 含 量 成人治疗剂量 产 品 高，2.5~6.0×1011 /袋 1袋/次 外 观 低，2.0×1010/ 10~15袋/次 橙黄色 ，浓雾状 不透明，淡黄色 红细胞 污染量 少，肉眼不可见 较多，肉眼可见 白细胞 污染量 少，一般＜5×106 较多，＞5×108 所 需 供 者数 交 血 小板 配 型 输 保 止 来 成 叉 配 血 注 存 血 单 个 同型输注，不需配血 可 能 无 效 出 现 迟 期 5~7 天 效 果 多 个 需交叉配血 几乎不可能 易发生，且出 现早 1~3 好 差 源 不易 易 本 低廉 昂贵 天 四、血小板单位的概念 血液和血液成分的单位标准，不同国家各不相同， 如美国450±50ml全血称为1 单位，由1单位全血中制备所得的血 液成分称为1单位血液成分。手工血小板的含量不一致、不准确。 我国以200±20ml全血为1单位，1单位血液成分是由200±20ml全 血中分离制备所得，它只相当于美国血液单位的近1/2。 因此在使用血液或血液成分剂量时，参考不同国家的教科书应注 意其单位意义的差别。美国的手工血小板使用剂量是成年病人 1.0~1.5u/10kg体重，而我国成年病人则应2.0~3.0u/10kg体重。 我国规定一个治疗剂量的机采血小板含量≥2.5×1011（美国 3.0×1011 ），供成年病人一次输注。 五、 浓缩血小板的保存 （一）液态保存 用透气性能好的塑料袋采集血小板，于22±2 C°的条件下震荡保存。 应有人定时监控并记录温度。因为该温度条件有利于细菌的生长 繁殖，故操作过程中应严格执行无菌操作技术，在血小板产品发 放时也应严格进行外观检查。该保存条件应贯穿血小板制备和输 注的全过程：即在血小板的采集、离心、存储、运输、输注过程 中尽可能都保持该温度范围内。特别是运输过程中应注意：不可 与其他血液成分混装。 （二）冰冻保存：基层血站常用 以二甲基亚砜（DMSO）为血小板保护剂 血小板的临床应用 一、输注指征 1.预防性血小板输注:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治疗性血小板输注:30% (therapeutic platelet transfusion) 预防性血小板输注的标准（血小板简称PLT）： ①PLT＜20×109/L，并伴有导致血小板消耗或 破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC 或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应 立即预防性输注血小板； 对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者， 则以PLT 10×109/L为预防性输注临界值； ②PLT≤5×109/L 必须预防性血小板输注 ③对于病情稳定，长期慢性发生的血小板低下 者，一般认为不须预防性输注血小板，只有在 出血时才输注（即治疗性血小板输注）。 （4）侵入性检查或手术时的预防性输注: PLT≤50×109/L 者须进行预防性血小 板输注，以确保手术或检查过程的顺利、安全。 要将血小板计数提升到至少50×109/L。 关键部位的手术，如脑部手术、内眼 的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提 高到100×109/L或以上 治疗性血小板输注 ： (1) 血小板生成减少性疾病 (2) 大量输血时稀释性血小板减少 ： 表现：PLT≤50×109/L伴微血管出血或伤口渗血不止 原因： * 低体温、低血压、低灌注 * 血小板稀释性降低或输入的血液中不含血小板 （血液稀释程度可根据病人血容量被替换数来 推测： 输血量达1、2、3个循环血容量， 自体剩余血分别为37%、15%、5%） 输血量达1.5个血容量，血小板低下，应输血小板 (3) 脾肿大 (4) 感染和DIC (5) 药物引起的免疫性血小板低下 多种药物可通过免疫介导血小板破坏，包括 万可霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消炎药等。 一旦病人对血小板输注效果不佳而又找不 到其他原因，应考虑药物性抗体的作用。 多数情况下只有通过临床诊断：停用相关 药物后再输注血小板，则输注效果明显改善， 即血小板计数升高或出血症状得到改善。 治疗措施包括支持疗法和及时停用相关药物。 相对禁忌证 原发性或特发性血小板减少性紫癜（ITP） 是由自身抗体导致的血小板寿命显著降低，破坏增加。 自身抗体为宽特异性，在体外可与多数人的血小板起反应。 ITP病人输注血小板后血小板寿命显著降低，甚至使病人本已低下 的血小板计数降至更低，因此ITP病人输血小板一般无治疗价值。 ITP病人输注血小板的指征是： ①血小板计数<20×109/L，伴有无法控制的危及生命的出血； ②脾切除治疗的术前或术中有严重出血者。 应每天输注一个治疗量的血小板，直到出血停止或血小板计数升至 30～40×109/L为止。输注血小板之前先输入免疫球蛋白(0.4g/kg) 可使输入的血小板寿命延长，控制出血的效果更好。 血栓性血小板减少性紫癜（TTP) ---禁忌输注血小板 TTP病人PLT形成血栓而消耗，输血小板 可促进血栓形成使病情恶化。 TTP的发生原因 Decreased or absent vWF cleaving enzyme-metalloprotease (Tsai and Furlan 1998) Possible IgG autoantibody inhibiting metalloprotease (Tsai 1998) Drug inhibitory effect on metalloprotease and/or platelets (Ticlid, Plavix, Tacrolimus) (Bennett et al 1998, 2000, and Au WY 2000) Vascular Endothelial Cells to Normal Plasma Welbel-Palade bodies Circulating normal vWF Multimers vWF-cleaving Metalloprotease Circulating Ultra Large vWF Multimers Normal vWF Function TTP 病人血浆 Metalloprotease 降低或缺乏 Circulating Platelets Vascular endothelium Vascular Thrombosis Decreased or No Cleavage of Ultra Large vWF Multimers Increased binding of ULvWF to platelets and endothelial cells Vascular endothelium 血浆置换治疗TTP Normal Plasma CCP or SD Plasma Transfusion In Normal vWF-Platelet Function Circulating inhibitory complexes (drugs, etc.) removed by pheresis TTP治疗 Whole blood and plasma transfusions 血浆输注、血浆置换 Corticosteroids 激素 Splenectomy 脾切除 Heparinization 肝素化 Hemodialysis 血透 Antiplatelet agents 抗血小板药物治疗 二、输注方法和剂量 输注方法 应以病人能够耐受的最快速度输入 最好使用双头输血器 输注剂量 1.手工采血小板 2u/10kg体重。 一般输10u可升高血小板36×109/L， 但实际情况与病情和输血史等有关。 2.机采血小板 成人每次输1袋（≥2.5×1011）， 严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量， 如一次输注2个治疗剂量。 儿童病人根据患儿年龄和病情将1袋血小板 分2~4次输（5~10×1010/kg） 血小板输注应注意的问题： 血型问题 ABO血型同型输注，因血小板膜上也有红细胞抗原。 机采血小板同型输注，不须配血 手工采血小板同型输注，应配血 保存问题 未及时输注应室温保存，不可放冰箱 供应状况 三、血小板输注疗效评价标准 许多因素可影响浓缩血小板的临床输 注效果，因此需要对血小板输注效果进行正确 评价，以便及时发现问题并分析原因、采取适 当对策。 预防性输注： 以实验室指标为主 治疗性输注： 以出血改善为主