Transcript 产科DIC的输血治疗
产科DIC的输血治疗 中山大学附属第三医院 林东军 弥漫性血管内凝血（ Disseminated intravascular conagurlation-DIC） 是由多种疾病引起的凝血功能亢 进，弥散性微血栓形成、循环和器官 功能障碍以及明显出血的一系列病理 生理过程。 产科引起DIC主要原因 1、构成DIC的基础的因素： 妊娠期凝血因子增加 血液处于高凝低纤溶状态 2、具备启动凝血系统引发DIC的条件： 某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促 凝因子进入母体血液， 临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社，2002 一、产科DIC病因和病理生理 1.羊水栓塞 羊水中含有丰富的组织凝血活酶，第Ⅹ 因子激活物质，肺表面活性物质和胰蛋 白酶样物质，它们进入血液循环后可激 活外源性凝血系统引发DIC并造成多脏 器的损伤。 一、产科DIC病因和病理生理 2 胎盘早剥 剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝 血活酶激活母体凝血系统 由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化 素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤 溶亢进，加重凝血因子的消耗。 一、产科DIC病因和病理生理 3 死胎 胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊水 释放大量组织凝血活酶进入母体血液循 环激发DIC。 一、产科DIC病因和病理生理 4妊娠合并高血压 重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘 缺血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓， 组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入 母体血液循环激发急性或慢性DIC。 同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠度增高， 抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）减少以及高脂血症均影 响循环灌注，进一步促进DIC 的发展。 一、产科DIC病因和病理生理 5 产科休克 常见失血性休克和感染性休克，产科 休克和产科DIC互为因果，在其病理生 理中形成恶性循环。 二 各种血液成分的特点以及在产 科DIC中的应用 DIC 过程中消耗了大量凝血因子和血小板， 因此，这些凝血物质的补充是治疗消耗性凝 血障碍的重要措施之一。 在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入 血液循环时，不宜直接补充凝血因子，此时 应在肝素化的基础上补充凝血因子。 在替代治疗前，正确判断DIC病理过程十分重 要。 ATⅢ水平恢复正常是DIC病理过程停止的有力 佐证。（D-二聚体） DIC的病理过程已被控制，补充任何所需要的 血液成分都是安全的。 DIC的病理过程仍继续，补充含有纤维蛋白原 （全血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有 一定风险。 对抗凝治疗后仍有出血的DIC患者的 替代输血治疗时，要区分两种不同的 情况 ①ATⅢ水平或其他检测指标已恢复正常， 凝血成分的缺乏可能是导致出血的主 要原因，及时补充相应的血液成分既 安全又合理。 ②ATⅢ水平或其他检测指标仍有异常， 强有力提示DIC病理过程尚未控制，此 时血液成分的补充仅限于浓缩红细胞、 血小板和ATⅢ浓缩剂。 1 新鲜全血和浓缩红细胞 全血并“不全”。 目前在国外大部分发达国家和地区，全 血输注的比例大约为3％，在我国北京、 上海、广州等大城市约2%～8%。 主要用于急性大量出血的病人。 所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定， 如果是为了纠正携氧量不足，则输2，3DPG较高的全血为适宜，则保存5天内 的全血视为新鲜血； 如果为了补充红细胞、血小板、粒细胞 或不稳定的凝血因子，则当天采集的全 血视为新鲜血。 正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于DIC 失血过多而有显著贫血的患者。 当病人血红蛋白量<80g/L，或HCT低于 0.24，同时伴有临床症状或活动性出血时， 输入红细胞成分，可以提高血红蛋白量、 增加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症状。 新鲜全血输注时，宜每毫升加入5~10u肝素， 并计入全日肝素总量中。 在DIC过程过程中，病情未得到控制时，患者 不宜输全血，但可输少量红细胞浓缩剂。 切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝 血因子多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升 高，大量输入库血可能会继发纤溶机制。 湘雅医院将34例产科急性DIC按成分输血情况分成A、 B两组:A组输新鲜全血补充血容量;B组接受成分输血补 充血容量及凝血因子。 结果：A组平均出血4 80 0ml,B组平均出血量115 0ml;A 组2例因多器官功能衰竭死亡,抢救成功率6 0 % (3/5 ) ,B 组抢救成功率96 .5 (2 8/2 9) ;A组平均住院日2 2 .6d ,B 组平均住院日11.2d。两组平均出血量,抢救成功率及平 均住院日比较差异均具有显著性(P <0 .0 5 )。 结果表明，成分输血对产科急性DIC的治疗效果显著优 于输新鲜全血。 成分输血与产科急性DIC的抢救，彭国庆. 吴新华. 李雪英等。医 学临床研究2004年02期 2 新鲜冰冻血浆 FFP主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。 DIC患者一般首剂用FFP400～600ml或（10～ 15）ml/kg，2～4h后根据临床出血情况和促 凝血指标再重复时，输FFP时每毫升加入 5~10u肝素。 DIC病情未得到控制时，患者也不宜输血浆。 孕产妇DIC的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志， 2005，18（4） 3 血小板 手工法制备浓缩血小板：是手工从全血 中分离血小板。制备过程繁琐、效率低， 血小板产率低、易混入红细胞和白细胞， 需要多个供者才达到一个治疗量。目前 应用较少。 单采血小板：用血细胞分离机一次从一 个鲜血者采集血小板，血小板浓度、纯 度高，临床输注效果好；白细胞污染少， 不良反应少。我国目前规定单采血小板 一个治疗剂量应含血小板≥2.5×1011/L。 DIC病程中消耗大量血小板，如果血小 板计数<50×109/L，可在充分抗凝的基 础上输注足够量的血小板，一般输1～2 个治疗剂量。输入血小板的有效时间为 48小时，视病情变化可重复输入。 4 冷沉淀 冷沉淀是从献血者的全血获得的血浆制备的。 每200ml全血中获得冷沉淀为1U。 冷沉淀内除第Ⅷ因子外 , 也含有纤维蛋白原 ( 浓度相当于血浆的5倍 ) 及少量的其他血浆蛋 白 ( 如第XIII因子、纤维结合蛋白和Von Willebrand)因子等）。 产科DIC患者应在在抗凝基础上用冷沉淀， DIC病情未得到控制时不宜用，常用剂量 为每10kg体重输注1～1.5单位。 安顺市人民医院使用了冷沉淀1.5U/10kg 体重治疗18例产科DIC患者，均获得了良 好的止血效果。 董钧铭等. FFP、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科 DIC疗效观察. 中国输血杂志，2006，19（6期）：472－473 5 纤维蛋白原浓缩剂 纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中 纤维蛋白原含量约为原料血浆中的50％。因 此在无法得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下， 可使用冷沉淀代替。 DIC患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用 纤维蛋白原制剂，提高其血浓度达2g/L，每 输入1~1.5g，可使血浓度提高50mg/L，一般 每次2~4g。由于纤维蛋白原在体内的半存活 期较长，故在达到所需血浆浓度后，不必再 维持输注。 DIC病理过程持续时不宜使用 郑州市第二人民医院对28例产科DIC患者在 血不凝时应用纤维蛋白原，首先静脉点滴纤 维蛋原1~2g，用药后15~30min见到凝血块， 出血减少；若无凝血块,再重复使用,每次递 增0.5～1g，总量可达4g，取得较好止血效果。 贾玲. 纤维蛋白原在产科DIC中的应用研究. 医学论 坛,2006, 27(10):83-85 6 ATⅢ浓缩剂 ATⅢ 浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯 化制备的 ,制品经 60 ℃ 10 小时灭活病毒处理。 商品ATⅢ 浓缩剂 , 每瓶量为 500IU 或 1000IU 。 ATⅢ具有抗凝血酶、活化的Ⅴ因子的作用。 肝素是DIC抗凝治疗的常用药物。肝素的强大 抗凝作用在于增强ATⅢ的生物活性，若ATⅢ 过低，即使应用肝素也其不到抗凝作用。 因此当ATⅢ水平较低时，应先用ATⅢ 浓缩剂，再用肝素抗凝可收到更好的疗 效。 一般ATⅢ水平降至50%以下时，应补充 ATⅢ浓缩剂。平均1u/kg的ATⅢ可使 ATⅢ活性提高1%。通常成人DIC患者， 第一日首剂给予ATⅢ1000u，以后每日 可降至100u，连续2~3天。也可与肝素 合用。 7凝血酶原复合物（PCC） PCC 含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。 PCC 在很大程度上去除了杂蛋白 , 因此 减少了机体致敏的危险。 福建厦门市妇幼医院治疗16例产科DIC的经验 表明，纤维蛋白原的用量以大出血的实际情 况及血浆FIB的水平加以判断,首剂可输入纤 维蛋白原2~4 g，同时补充凝血酶原复合物， 在高凝期后仍有持续出血时最佳,一次可输 600ml血浆，取得较好治疗效果。 杨华，朱启娟，黄秋云.纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救产 科DIC中的应用体会. 中国妇幼保健，2007, 22(1) ：43－44. 8Ⅷ因子浓缩剂 在DIC早期抗凝的基础上用，对疾病控 制有益。 三 不同病因的治疗 1 .羊水栓塞并发DIC 因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环衰 竭同时往往一半以上患者合并DIC，故在治 疗呼吸循环衰竭同时，尽早使用肝素，剂量 1mg/kg，使24小时肝素总量达150~200mg， 首剂50mg，以后每6小时1次。在促凝因素 解除后，适量输入新鲜血浆或其他凝血因子 制剂。 2.胎盘早剥并发DIC 治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障 碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可阻 止DIC的发展，不需要应用肝素。一般扩 容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血小 板，并适当补充钙、其他电解质和维生素 维生素K，尽量少用库血。如分娩前出现 凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可适 当应用肝素。 3.死胎滞留并发DIC 一旦确认死胎，应设法排除。一般病程相 对缓慢，界于亚急性和慢性之间。临产时给 予补充治疗准备，需要时输新鲜血、新鲜血 浆及其他凝血因子，如产后出血严重，补充 治疗无效，需做DIC全套，有纤溶亢进指标 时，可同时应用肝素和抗纤溶药物。 4.重度妊娠高血压综合征并发DIC 重度妊娠高血压综合征往往首先出现纤溶活 力和抗凝能力下降，而后出现低凝状态，故 主张给予新鲜冰冻血浆，不主张首先补充纤 维蛋白原和抗纤溶药物。 当重度妊高征合并血小板减少、凝血障碍和 微血管病性贫血，难以和TTP鉴别时，宁可 采用新鲜血、新鲜血浆和血小板等治疗，而 不盲目用肝素，因其虽能阻止DIC的进程，但 不能改善妊高征病情，而且增加脑出血的危 险性。 小结 产科DIC治疗关键是病因治疗。 小剂量干素或低分子干素是阻断DIC病 理过程是重要的措施。 根据病情补充凝血因子和血小板。 新鲜血可用成分血替代。 谢谢！