Transcript 凝血功能胎盘早剥( placental abruption )

胎盘早剥
PLACENTAL ABRUPTION
复旦大学附属妇产科医院 张斌
1
问题
• 妊娠期中孕妇最担心的情况有哪些？
• 妊娠过程中发生腹痛和出血要考虑哪些疾病？
• 妊娠过程中发生腹痛和出血怎么办？
胎盘早剥 ( placental abruption )
定
义
妊娠20周后或分娩期
正常位置的胎盘
在胎儿娩出前
部分或全部从子宫壁剥离
胎盘早剥 ( placental abruption )
病
因
孕妇血管病变(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等)
● 机械性因素(外伤,宫内治疗,等)
● 子宫腔内压力骤减(双胎分娩,放羊水,等)
● 子宫静脉压力骤升 (长时间仰卧位,等)
●
其他:高龄产妇、经产妇、不良病史、吸烟、酗酒、吸毒
胎盘早剥 ( placental abruption )
病
理
底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离
羊膜
叶状绒毛膜
底蜕膜
病理生理
底蜕膜出血
形成血肿
胎盘剥离
胎盘早剥 ( placental abruption )
出 血 类 型
显性出血
( revealed
abruption )
胎盘早剥 ( placental abruption )
出 血 类 型
隐性出血
( concealed abruption
)
胎盘早剥 ( placental abruption )
出 血 类 型
混合性出血
(
mixed bleeding )
胎盘早剥 ( placental abruption )
出 血 类 型
子宫胎盘卒中 ( uteroplacental apoplexy )
严重内出血时，血液可渗入
子宫肌层使肌纤维分离、断
裂、变性
● 当血液浸及子宫浆膜层时，
子宫表面出现紫兰色瘀斑，
尤其在胎盘附着处更明显
●
胎盘早剥 ( placental abruption )
临 床 表 现取决于胎盘剥离面积
Sher 度(轻型)：
多发生于分娩期，以外出血为主
胎盘剥离面不超过胎盘的1/3
主要症状：阴道出血，出血量较多
可伴有轻微腹痛
腹部检查 子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛
子宫大小与孕周相符
胎位、胎心音清楚
产后检查: 胎盘母体面有血块压迹
胎盘早剥 ( placental abruption )
临 床 表 现
Sher Ⅱ度（重型）：妊娠晚期多发，
以内出血为主，
胎盘剥离超过胎盘的1/3，
多见于重度妊高征
主要症状： 突发持续性腹痛
无/少量阴道出血，重者休克
贫血程度与阴道出血量不符
腹部检查： 子宫呈板样、持续紧张、压痛
大于孕周、宫底可不断升高
胎心音多消失
胎盘早剥 ( placental abruption )
临 床 表 现
Sher Ⅲ度(重型)：以内出血为主
胎盘剥离面积超过胎盘的1/2
根据凝血功能分为Ⅲa和Ⅲb
主要症状： 突发持续腹痛, 无/少量阴道出血
伴有休克表现
贫血程度与阴道出血量不符
腹部检查： 子宫呈板样、压痛、比孕周大
随血肿增大，宫底可不断升高
胎心音多消失
胎盘早剥 ( placental abruption )
辅 助 检 查：B超
P
胎盘
H
H
胎盘
血肿
P
胎盘早剥 ( placental abruption )
辅 助 检 查：实验室检查
血常规
(血红蛋白,血小板)
凝血功能
(PT,TT,INR,APTT,
纤维蛋白原,3P)
肾功能
胎盘早剥 ( placental abruption )
诊
断：要点
病史:
● 症状:
● 体征:
● 辅检:
● 血化:
●
有血管病变、外伤等相关诱因
腹痛、出血
子宫、胎心
B超
Hb、肾功、凝血功能
Sign or Symptom
•
•
•
•
•
•
•
Vaginal bleeding
Uterine tenderness or back pain
Fetal distress
Preterm labor
High-frequency contractions
Hypertonus
Dead fetus
胎盘早剥 ( placental abruption )
鉴别诊断
●
前置胎盘(placenta previa)
●
先兆子宫破裂(threatened uterus rupture)
鉴别诊断
前置胎盘
胎盘早剥
先兆子宫破裂
------------------------------------------------------------------------------------------------------诱因
腹痛
阴道出血
无
无
外出血，与
全身状况吻合
子宫
软，与孕周符合
胎儿
胎位清，胎心好
阴道检查 胎先露与手指间
有软组织感
胎盘检查 无血块压迹，胎
膜破口距胎盘边缘
<7cm
并发症
产后出血，感染
血管病变or外伤
有，剧痛
内or外出血，出血
量与全身状况不符
硬，与孕周不符
胎位不清，胎心弱or无
胎先露与手指间无软
组织感
有血块压迹
头盆不称or子宫手术史
子宫强直收缩，剧痛
少,血尿
病理缩复环
胎位不清，胎心变慢
胎先露与手指间无织感
无特殊变化
DIC，产后出血，急性
产后出血，感染
肾功能衰竭
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
胎盘早剥 ( placental abruption )
并发症：机理
DIC
● 产后出血
● 急性肾衰
● 羊水栓塞
●
胎死宫内
凝血功能障碍
螺旋动脉破裂
胎盘后血肿
胎盘剥离
肺肾等器官内微血栓
DIC
纤溶系统激活
凝血因子消耗
FDP大量产生
组织凝血活酶
释放
激活母体凝血系统
胎盘早剥 ( placental abruption )
对母亲的影响
剖宫产率增加
● 产后出血率增加
● DIC
● 贫血
●
对胎儿的影响
胎儿急性缺氧
● 新生儿窒息
● 早产
● 围产儿死亡率增加
●
Causes of 763 pregnancy-related maternal
deaths due to hemorrhage
----------------------------------------------------------Causes of hemorrhage
number(%)
----------------------------------------------------------Placental abruption
141(19)
Laceration/uterine rupture
125(16)
Uterine atony
115(15)
Coagulopathies
108(14)
Placental previa
50(7)
***
------------------------------------------------------------Williams Obstetrics 22nd edition,Page810
胎盘早剥 ( placental abruption )
治疗原则:
一旦确诊，及时终止妊娠
阴道分娩指证
剖宫产指证
●
轻型
●
胎儿窘迫需要抢救
破膜后产程无进展
产妇情况不佳
或宫口已开大
短时间能分娩者
★
注意
人工破膜,腹带包裹
压迫胎盘,阻止剥离
促进宫缩,宫口开全
手术助产,缩短产程
轻型
●
重型
不管胎儿存活与否
初产妇宫口未开大
短时不能结束分娩
剖宫产
术前 查凝血功能，备血
术中 宫体及时注射宫缩剂、按摩子宫
如子宫仍不收缩，出血多且不凝，应在
输新鲜血同时行子宫切除术
各种临床常用宫缩剂比较
用法
用量
24h极量
起效时间
维持时间
治疗产后出血作用特点
副反应
缩宫素
肌肉注射
静脉滴注
10U
60U
肌肉3~5min,
静脉立即起效
30-60min
便宜、温和
只作用于子宫体
有受体饱和
一线用药
预防和治疗作用
副反应少、个体敏感性有差异
卡贝缩宫素
静脉推注
100ug
100ug
2min
1~2h
温和
只作用于子宫体
初步止血后预防再出血
副反应少、个体敏感性有差异
卡前列素氨丁三醇
肌肉注射
250ug
2mg(8粒)
3min
2h
强有力的全子宫收缩
产后出血的治疗性用药
恶心、呕吐、腹泻、体温升高、
高血压等，轻微，持续时间
短暂
卡前列酸栓
含服
阴道
直肠
1mg
3mg
10min
6h
全子宫收缩需提前给药
恶心、呕吐、腹泻等，轻微，
持续时间短暂
米索前列醇
口服
含服
直肠
200~
600ug
国内外
观点不一
10-15min
3h
前述药物缺乏时的替代用
药
胃肠道反应较重，发热、寒战及
体温升高等
胎盘早剥 ( placental abruption )
并发症治疗
纠正休克
DIC-补充血容量及凝血因子
防止肾功衰竭
加强产后宫缩, 防治产后出血
凝血功能障碍处
理
♪ 补充凝血因子：新鲜血、纤维蛋白原、新
鲜冰冻血浆、血小板
♪ 肝素：血液高凝状态下尽早使用
♪ 抗纤溶剂
预防肾功能衰
竭
 尿量<30ml/h，及时补充血容量
 尿量<17ml/h或无尿，肾功能衰竭
20%甘露醇250ml iv.gtt
or 速尿40mg iv

处理后并情恶化者，应行透析
胎盘早剥 ( placental abruption )
预
•
•
•
•
防
防治妊娠期高血压疾病
避免腹部外伤
避免长时间仰卧
避免宫内压力的急骤下降
病例
一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部
撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”
为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，
舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B
超提示胎盘后血肿，胎心已消失
问题：1.诊断？
2.如何处理？
3.病因？
思考题
• 如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘?
• 胎盘早剥的处理原则?
相关英文单词
•
•
•
•
•
•
•
Placental abruption
胎盘早剥
Placenta previa
前置胎盘
Uteroplacental apoplexy
子宫胎盘卒中
Partial placenta previa
部分性前置胎盘
Marginal placenta previa
边缘性前置胎盘
Complete placenta previa
完全性前置胎盘
DIC(Disseminated intravascular coagulation)
弥漫性血管内凝血
• Pathologic retraction ring
病理性缩复环
第二节课
end