Transcript 急性肾衰竭

急性肾衰竭
Acute renal failure, ARF
定义
1
主
要
内
容
2
3
4
5
病因与发病机制
临床表现、相关检查
诊断、治疗
护理、健康指导
概述
急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)：
由各种原因引起的肾功能突然下降(几小
时至几天)而出现的临床综合征
概述
尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现
。
 少尿(oliguria) ：<400ml/24h
 无尿(anuria) : < 100ml/24h
分类
广义急性肾衰竭：
①肾前性
②肾性
③肾后性
狭义急性肾衰竭：
急性肾小管坏死
（acute tubular necrosis, ATN）
肾中毒
肾缺血
肾小管上皮细胞坏死 肾脏血液灌流量↓
滤液漏出
压迫肾单位
(缺血)
管型形成
上皮细胞受累
小管阻塞
入球小动脉收缩
GFR↓
少尿
滤过压↓
临床表现
1.
起始期：以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗
透压和滤过钠分数下降。（可逆性阶段）
2.
维持期：又称少尿期，是整个病程的主要阶段
3.
恢复期：此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性
恢复
维持期临床表现
1.
2.
3.
少尿
进行性氮质血症
水-电解质酸碱平衡失调
三高：高钾、高磷、高镁
三低：低钠、低钙、低氯
二中毒：水中毒、代谢性酸中毒
最常见：高钾、代谢性酸中毒
4.
全身各系统受累症状
维持期
尿量呈进行增多
每日尿量超过3000ml
尿比重偏低
血肌酐、尿素氮 仍继续升高
恢复期
尿量正常
血尿素氮、肌酐恢复正常
体力改善、贫血好转
Case
 XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天收住入院。发病前5天起
腹泻史5天，在急诊室用过一次阿米卡星0.4静脉滴注。体检。神
志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律齐，两肺
清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L
。
 问题：
 诊断？需进一步做什么检查予以确诊
 治疗措施？
相关检查

血液检查：
① 轻中度贫血
② 血肌酐↑≥44.2umol/L（进行性升高）
③ 血钾>5.5mmol/L
④ 血气：pH<7.35 HCO3-<20mmol/L
⑤ 低钠、低钙、高磷
相关检查
 尿检：
1). 尿量少于400ml/d 或无尿（100 ml/d或17 ml/ h）
2). 低比重尿且固定（1.015以下）（肾小管损伤不能浓缩
尿液）
3).尿渗透压降低
4).尿钠含量高（20-60mmol/L）
5).血尿、蛋白尿、管型尿
相关检查
影像学：超声、X线、
CT、 造影、放射性核素
肾活检
治疗要点
一、纠正可逆病因，预防额外损伤
二、维持体液平衡：量出为入
 补液量＝显性失液量＋非显性失液量
－内生水量
 估算：进液量＝尿量＋５００ml
三、饮食和营养
四、高钾血症处理
五、纠正代谢性酸中毒
六、控制感染
七、处理心力衰竭
八、透析治疗
防治高钾血症
防：
① 限含钾食物和药物
② 去除病灶 坏死组织
③ 治疗代酸
④ 不用库存血
血肿
控制感染
防治高钾血症
治：血钾>6.5mmol/L，心电图异常
① 抗钾：10%葡萄糖酸钙 10～20ml+GS iv
转钾：
② 5% S B 100～200ml ivdrip
③ 50% G S 100ml + RI 10U ivdrip
排钾：
④ 离子交换树脂15～20g tid
⑤ 透析疗法 疗效肯定
护理
1.针对发病机制的主要环节采取治疗配合：
 及时补充血容量
 改善肾血管痉挛（血管活性药多巴胺稀释静滴）
 解除肾小管阻塞（速尿利尿，NaHCO3碱化尿液）
 伴DIC（肝素抗凝）
护理
2.重症监护：
 中心静脉压，肺小动脉楔压
 持续心电监护
 尿量、尿色
 电解质、肾功能
 血气
护理
3、严格记录出入量，注意水中毒：
 水肿
 体重1天增加>=0.5kg
 无失盐但血钠低
 CVP高于12cmH2O
 胸片提示肺充血
 心率快+呼吸速+血压高
护理
4、预防及处理高血钾
 高钾血症：恶心呕吐、嗜睡、肌张力低下、心律不齐
 血钾6.5mmol/L时
 抗钾：糖钙稀释缓注
 转钾：补碱纠酸、糖+RI
 排钾：钠离子交换树脂
、透析
护理
4、饮食护理（分期）
 少尿期
 严格限水
 高热量：碳水化合物、脂肪为主
 蛋白质限制为0.８g／（kg·d）（透析、高分解代谢状态
例外）
 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量
 多尿期及恢复期
 足够热量，维生素，蛋白质，给予含钾丰富的食物
护理
5、一般护理
 少尿期：绝对卧床休息，做好口腔、皮肤、会阴护
理
 多尿期：静卧休息，注意个人卫生
 恢复期：恢复活动，预防感冒
附：挤压综合征

是指四肢或躯干肌肉丰富的部位，受外部重物、重力
长时间压榨、挤压或长期固定体位而造成肌肉组织的缺
血性坏死，出现受压部位的肿胀、麻木或瘫痪，而且有
肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭，如不积
极抢救治疗，病死率可达50%。
挤压综合征病理生理
中枢神经内分泌紊乱
出血、渗出
挤压、压砸
渗出、肿胀
肌肉组织坏死
筋膜间区压力↑
血管活性物质释放
有效血容量↓
代谢产物释放
肾缺血
ARF