Transcript 免疫性溶贫 Immune Hemolytic Anemia

免疫性溶贫
Immune Hemolytic
Anemia
一、定义
 由于RBC表面有特异性抗体，损害RBC能量代
谢和功能，使其存活期缩短进而破坏引起的贫
血。
 属II型过敏反应，是由于红细胞本身抗原
与外来抗原（包括如药物等的半抗原）结
合，与相应的抗体（大多是IgG或IgM）
作用后，在有或无补体的参与下，引起红
细胞的聚集和溶解而发生溶血
 吸附有抗体的红细胞也可通过脾或肝内巨
噬细胞的吞噬作用而破坏
二、病因学分类
 同种免疫
 自身免疫
 药物免疫
自身免疫性溶血性贫血(AIHA)
autoimmune hemolytic anemia
 人群中年发病率为1/8000，自婴儿至老年
都可发病，多在40岁以上。
 家族中类似发病者罕见。
一、自身抗体产生机理
1．抗原变异
 外来抗原或半抗原（如药物、微生物等）
与红细胞膜作用，使其抗原性改变，或
暴露出隐蔽抗原，或使原来的半抗原变
为全抗原。
2．免疫细胞异常
 免疫系统本身的改变极易改变抗体的性质。
 B细胞直接产生抗自身红细胞抗体。
 辅助T细胞（Th）功能异常，可能由于T细
胞数量的改变或T细胞特定亚群的活化。
3. 交叉抗体学说
 某些外来物质，如病毒、细菌的某些抗原可能
与人红细胞膜抗原有共同或类似的抗原决定簇，
机体产生的针对这些外来物质的抗体，同时与
自身红细胞发生反应
4．机体免疫细胞失去识别能力
5．隔离抗原释放
6. 遗传因素：同一家族中数人患AIHA或类似自
身免疫病
二、自身抗体破坏红细胞机理
（1）自身抗体的分类
 温抗体是IgG或IgG＋补体（C），或单独补体
（C）
 冷凝集素是IgM
 冷溶血素是IgG
（2）温抗体IgG结合到红细胞膜上的数量与临床
表现有密切关系
 只有当每个红细胞膜结合的IgG量达到80～120
个分子时，直接Coombs试验（抗人体球蛋白试
验 Coombs’test）才呈现阳性反应
 红细胞结合IgG的量是溶血严重程度的一个重要
因素，它与红细胞寿命负相关而与网织红细胞
正相关。
（3）冷凝集素IgM
 在低于32℃温度下与红细胞结合并激活补体，
但多数停留在C3b阶段
 少数经过经典反应最终形成攻膜复合物（C5b-9）
破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血
（4）冷溶血素（又称双相溶血素，D-L抗体）
 属7SIgG
 在低于15℃下补体存在时与红细胞结合，温度
升高至37℃时，在补体作用下发生血管内溶血
补体被激活的经典途径
抗原抗体复合物
C5-9
（红细胞膜
损坏溶解）
C1
C1
C9
C2
C8
C4b2a
C567
C4
C3
C3b
C4b2a3b
C7
C6
C5a
C5b
三、造成溶血的场所
 多数为血管外，仅补体攻击型为血管内。
四、筛选试验
(一)抗人球蛋白试验（Coombs` test）
1. 直接抗人球蛋白试验（DAGT）
测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）
受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂
低速离心后观察凝集否
37℃，15min

 如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出
现凝集反应（+）
 抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体
（抗抗体）
 阳性反应条件：结合在RBC膜上自身抗体分子
数过少致假阴性。
2. 间接（IAGT）：
 测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人
球蛋白血清结合）
将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂
（二）冷凝集素测定

应将受检血清对倍稀释10~12管（1:1024以上）再做冷
凝集素测定。
正常值：<1:32
 意义： >1:32见于冷凝集素综合征
（>1:1000）、病毒感染（传单）（<1:1000）、
淋巴瘤、CLL、疟疾、黑热病。

（三）冷热溶血试验
( Donath-Landstainer )
0~4ºC冰水
待测血清+正常人同型红细胞
新鲜豚鼠血清（补体） 30min
37ºC 2h
溶血，即D-L（+）
（四）酸溶血试验（Ham`s test）
 特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验
 蔗糖溶血试验
特异性敏感性均不如Ham`s，
仅做筛选。
 蛇毒因子溶血试验（复合蛇毒） 敏感性，灵敏
度高于Ham`s，特异性不如Ham`s 。
五、应用
（一）自身免疫性溶贫(AIHA)
1. 温抗体型（WAIHA）
 原发性多为女性，年龄不限
 临床表现除溶血性贫血（血管外溶血为主）外，无特
殊症状。半数有脾肿大，1／3有黄疸及肝大，伴BPC
减少(Evans 综合征)
 继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现
 继发于儿童病毒感染，传单、CLL、NHL、HD、
CMV感染，HIV感染，SLE，类风关，硬皮病，甲状
腺病，肿瘤（胸腺瘤，MM），低丙种球蛋白血症，
溃结。
 实验室特点：
网织红增加;
外周血多见球形RBC，幼红细胞;
Coombs 直接试验（＋）抗IgG、C3（＋）为主，
间接试验可为阳性或阴性
脆性试验（＋），自身溶血试验（＋），且能
被ATP纠正。
WAIHA血象
网织红细胞（煌焦油蓝染色）
AIHA骨髓象
诊断
近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接Coombs试
验阳性，结合临床表现和实验室检查，可考虑为温抗
体自身免疫性溶血性贫血；
 如Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质
激素或切脾有效，除外其他溶血贫血（特别是遗传性
球形红细胞增多症），可诊断Coombs阴性的自身免疫
性溶血性贫血。

2.冷抗体型
(1) 冷凝集素综合征（CAS/CAD）
•
临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有
耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温即见消
失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。
•
•
•
•
外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度
高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿
冷凝集素测定，抗体几乎均为IgM型，4℃效价
可高至1：1000甚至1：16000
Coombs直接试验（＋）几乎均为C3型 （抗
IgM型/C3型）
冷凝集素阳性效价较高，结合临床表现和其他
实验室检查，可诊断为冷凝集素综合征
红细胞自身凝集
(2) 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）
• 临床表现：遇冷后回到温暖环境发作血红蛋白
尿 ，表现为寒冷发热（体温可高达40℃ ），
全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多
数持续几小时、偶有几天者
• 主要为血管内溶血
 发作时贫血严重，进展迅速，外周血液有红细
胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎
片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现
 反复发作有含铁血黄素尿
 Coombs直接试验（＋）为C3型
 有双相溶血素（Donath－Landsteiner抗体），
冷热溶血试验（＋）（D-L test）
鉴别诊断
1．温抗体型自身免疫性溶血性贫血
（1）球形红细胞增多症：部分病例外周血球形
红细胞增多，而球形红细胞增多症患者为遗传
性疾病，有家族遗传倾向，Coombs试验阴性；
（2）同种免疫溶血性贫血和药物性免疫溶血性
贫血：Coombs试验虽也呈阳性反应，但前者有
输血史或是新生儿溶血病，经输血血清学检查
可鉴别，后者有服药史，停药物一段时间即可
恢复
2．冷凝集素综合征（CAS）
 雷诺症：本病与雷诺症均可见“手足紫绀”，
但前者以遇冷部位为著，溶血相关症状较突出、
后者多为对称性，有向心性和进行性加重的特
点
（3）阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）注意与PNH、
冷凝集素病、行军性血红蛋白尿相鉴别
（二）药物免疫性溶贫
 药物吸附机制（青霉素）
 免疫复合物机制（奎尼丁）
 甲基多巴诱导机制（α甲基多巴）

膜改变机制（头孢菌素）
WAIHA CAS
发病率 40%
~70%
DAT
Ig
PCH
药物
16%
儿童32% 12%
~32% 成人罕见 ~18%
IgG±C3
C3
单独C3罕见
IgG,偶尔
IgM
伴IgA或IgM
C3
IgG
混合型
7%~8%
IgG或C3 IgG+C3
偶尔IgG+C3
IgG
IgG,IgM
（三）阵发性睡眠性血红蛋白尿
（PNH）
研究者
Gull
” Strubing
年份
1866
贡献
描述了一位年轻的制革工人阵发性夜间性”间歇性血红蛋白尿
1882 将 PNH与 PCH及行军性血红蛋白尿进行了鉴别.
发现问题出在红细胞上.
van den Burgh 1911 红细胞在酸化血清中溶解. 与补体作用有关
Enneking
1928 命名为 “阵发性夜间血红蛋白尿”.
Marchiafava
1928- 描述无溶血发生的持续性含铁血黄素尿
and Micheli
1931
Ham
1937- 确定 PNH红细胞的溶血与补体有关
1939 酸化血清试验即 Ham test用于诊断 PNH.
证实只有 一部分PNH的红细胞是异常的且对补体敏感.
Davitz
1986 提出与膜蛋白中的固定系统有关
Hall & Rosse
1996 用流式细胞仪诊断 PNH
1.定义
 是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的
溶血病。其血细胞（红、粒细胞和血小板）膜
对补体异常敏感而被破坏，导致持续性血管内
溶血，常有阵发性、睡眠后血红蛋白尿发作，
全血细胞减少。
发病机制- 缺陷
 缺陷–定位在造血干细胞克隆
的X 染色体上
PIG-A gene (磷脂酰肌醇聚糖A型互补基因)
（phosphatidylinositol glycan
complementation group A)体细胞突变
个突变 PIG - A gene
 突变 (大多为缺失或插入) 通常导致终止密码子 –
无功能或丧失部分功能 – 解释了 PNH的异质性
 PNH已知有>100
GPI 锚

PIG - A 为 60 kDa 蛋白质转糖酶，作用于糖
脂GPI 锚 (糖化磷脂酰肌醇锚)合成的第一步.
导致 GPI 锚克隆缺陷 – 相关蛋白缺陷
PIG - A protein
 造血干细胞克隆性疾病
 PNH红细胞对补体敏感性增加补体激活途径图
 膜结构异常
乙酰胆碱酯酶（AchE）
衰变加速因子（DAF，CD55）
反应性溶血的膜抑制物（MIRL, CD59）
C8结合蛋白（C8bp）
或同种限制因子（HRF）

经典途经：


C1qrs
C4


替代途经：
C4a+C4b
C2a+C2b
C3
C2
DAF
C4b2a
C3
C3a+C3b
C5b+C5a
C3a+C3b
C3
Bb+Ba
B
C3bBb
C3a+C3b
C5
C5b+C5a
C3b5b

C3b5b

C5-8
C8bp

C5-9
膜攻击复合物抑制因子
返回
C5
3.流行病学
 罕见疾病
-
 发病频率不明
 认为发病率与再障类似
(2-6 /百万)
 年龄中位数
~
35 yrs
 女:男
= 1.2:1.0
 PNH 患者家属发病风险并不增高
 中位存活时间 ~ 10-15 yrs
4. 临床特点
 贫血
并发症：
 出血
 感染
 黄疸
 胆石症
 血红蛋白尿
 血栓形成
 肝脾肿大
 肾衰竭
 主要症状
(溶血, 血细胞减少, 血栓形成倾
向)
 慢性溶血伴急性加重
仅
(特点)
1/3 患者在诊断时出现溶血
 反复发作血管内溶血通常伴:
血红蛋白尿
 腹痛
 吞咽困难

 血红蛋白尿前期——贫血为主
 血红蛋白尿发作期——起病后半年~两年内
 并发症期/缓解期——肝胆系统或血栓形成等/
贫血好转，血红蛋白尿发
作少或缓解
 血细胞减少
(严重程度不同)
 单独亚临床型的血小板减少
 重型再障
 血栓形成倾向
 静脉血栓
(40%)
 主要死因
 静脉血栓
 全血细胞减少的并发症
的 PNH患者 存活时间 >25 年 – 其中半数
可自然康复
 康复病人
 25%
 血液学指标恢复正常
 无PNH红细胞或粒细胞检出
 PNH
淋巴细胞 – 仍可检出但无临床价值
 急性白血病的发病率较高
(6%)
3．检查
（1） 外周血
（2）骨髓
（3）溶血指标
（4）特殊试验
流式细胞仪诊断PNH
 抗原表达通常分成三类
I 正常抗原表达
 type II 中频抗原表达
 type III 无抗原表达
 type
 病人样本检测证实有
GPI连接蛋白的减少或
缺失 (Type II 或 III 细胞)
 应检查多系细胞
(如 粒细胞 、单核细胞)
4名 PNH患者粒细胞上的GPI连接 CD59 表达
一些细胞系上GPI 连
接抗原的表达
From Purdue Cytometry CD-ROM vol3 97
4. 诊断及鉴别诊断
 AA-PNH综合征
AA
PNH
PNH
AA
PNH伴AA特征
AA伴PNH特征
情况；
补体敏感性增高的试验；
NAP积分 ；
溶血试验 ；
CD55、CD59表达情况
 AA:骨髓增生
PNH
AA-PNH
CAA
脾肿大
少数有
无
无
网织红细胞计数
↑
↑ /N
↓↓
BPC
不显著减少
以AA为主者减少 ↓ ↓
骨髓象
溶血性骨髓象
增生减低，巨核
细胞不少，RBC
比例较CAA高；
以PNH为主者增
生不减低
增生明显减低，
巨核细胞明显减
少
游离Hb
↑↑
↑
N
血清Hp
↓↓
↓
N
Rous试验
(++)
(+)/(-)
(-)
红细胞渗透脆性
试验
(++)
(+)/(-)
(-)
Ham试验
(++)
(+)/(-)
(-)
蔗糖溶血试验
(++)
(+)/(-)
(-)
复习思考题
1、何谓免疫性溶贫？
2、简述免疫性溶贫的分类。
3、如何诊断WAIHA？
4、何谓PNH？
5、如何诊断PNH？
6、描述PNH和AA之间的关系。