Transcript 心律失常

心律失常
(Cardiac Arrhythmia)
2011秋
内 容
一、心律失常概述
二、各论：
窦性心律失常、房性心律失常、
房室交界性心律失常、
室性心律失常、心脏传导阻滞
三、心律失常病人的护理
2011秋
复习
心脏的传导系统

心脏传导系统由负责正常冲动
形成与传导的特殊心肌组成。

窦房结→结间束→房室结→
希氏束→左右束支及其分支
→普肯耶纤维
窦房结自律性60-100次/分，
房室交界：40-60次/分，
希氏束以下25-40次/分
2011秋
复习
ECG各波段的意义
P波
心房除极的电位变化
QRS 波群 心室除极的电位变化
ST-T 波
心室复极的电位变化
U波
代表心室后继电位
P-R 心房开始除极 至 心室开始除极的时间
Q-T 心室除极和复极 全过程所需时间
2011秋
复习
心电图的导联体系
1、肢体导联
-双极肢体导联
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
-加压单极肢体导联
aVR、 aVL 、 aVF
2、胸导联
V1～V6 导联
2011秋
心律失常定义

心脏的冲动有固定的起搏点和特殊的传导系统。

心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源
部位、传导速度与激动次序的异常。

2011秋
几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。
分类：按原理
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
2011秋
分类：按心率快慢

快速性心律失常：




缓慢性心律失常：



2011秋
期前收缩
心动过速
扑动与颤动
窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏
逸搏与逸搏心律
传导阻滞
心律失常的临床表现：

轻症：无症状或心悸不适感

重症：


2011秋
显著血液动力学紊乱，伴昏厥、虚脱、休克
或发展为猝死（主要室颤引起）。
血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性
病变及其功能状态及心律失常的性质。
心电图分析的方法及步骤
2011秋
1.
一般浏览
2.
确定主导心律
3.
测定各波段
4.
测定QRS平均心电轴
5.
判断是否有钟向转位
6.
作出心电图报告
2011秋
正常窦性心律

窦性心律：由窦房结发出冲动引起的心律。

频率：60-100次/分

ECG特点：


2011秋
P波规律出现，P波形态来自窦房结（P波
在I、II、aVF直立，aVR倒置）
PR间期：0.12-0.20S
一）窦性心律失常
2011秋

窦性心动过速

窦性心动过缓

窦性停搏

病态窦房结综合征
窦性心动过速
1.定义：成人窦性心律的频率>100次/分，
逐渐开始与终止，频率在100-150次/分
听诊：心律快而规则
2.原因：
1）生理状态：吸烟、浓茶、咖啡、酒、剧烈运动、
情绪激动。
2）病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰等
3）药物状态：肾上腺素、阿托品
2011秋
窦性心动过速
3.ECG：窦性心律、P波频率>100次/分
4.治疗：
（1）去除诱因和病因
（2）prn,β受体阻滞剂（如美托洛尔）
2011秋
窦性心动过缓
1.定义：成人窦性心律的频率<60次/分，
常伴有窦性心律不齐（不同PP间期的差异>0.12s）
听诊：心律慢而规则
2.原因：

生理状态：健康的青年人，运动员及睡眠状态

心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死

心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸

药物因素：β受体阻滞剂，洋地黄、非二氢吡啶钙通道拮抗剂，
胺碘酮
2011秋
窦性心动过缓ECG
P
P
P
2011秋
特征：
窦性P波频率
<60次/分。
P
P
P
伴有窦性心
律不齐（不
同PP间期的
差异大于
0.12s）
窦性心动过缓
4.治疗：

无自觉症状，心率不低于50次/分：


心率低于40次/分,有心排血量不足（胸闷、头
晕）：


阿托品、 异丙肾上腺素
prn（伴窦性停播或晕厥）：

2011秋
观察、随访
心脏起搏治疗
窦性停搏

窦房结在一个不同长短的时间内不能按时产生冲动

原因：





2011秋
迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏
心内或心外因素：急性心梗、窦房结病变、脑血管
病变等
药物因素：洋地黄、乙酰胆碱药物等
后果：停搏时间过长而无逸搏，可发生心脑供血不足
症状，甚至猝死。
治疗：参照SSS
窦性停搏

规则P-P间距中出现P脱落,出现长P-P间距,与正常P-P间
距不成倍数关系, 出现逸搏心律
P
P
2011秋
P
P
P
病态窦房结综合征(SSS)
1.定义：由于窦房结及其周围组织的器质性病变
导致窦房结功能障碍而产生多种心律失
常的综合表现。
2.病因：

冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围
组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症

2011秋
迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物
病态窦房结综合征(SSS)
3.临床表现：
 心动过缓：发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥
 心动过速：心悸、心绞痛
4.治疗：
 无症状：定期随诊观察
 有症状者：永久人工心脏起搏治疗
辅助抗心律失常药物
2011秋
病窦心电图特征
2011秋
①
持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）
②
窦性停搏、窦房阻滞
③
窦房阻滞合并房室传导阻滞
④
心动过缓—心动过速综合征（慢—快综合
征）
⑤
房室交界性逸搏心律
（二）房性心律失常

房性期前收缩
房性心动过速

心房扑动 

心房颤动 

2011秋
房扑、房颤：
1）特点：


房扑（AF）：心房发出快而规律的冲动
（房率250-350次/分）
房颤（Af）：心房发出快而不规律的冲动
（房率350-600次/分）

仅次于早搏的常见心律失常

老年人最常见的心律失常

2011秋
60岁以上发生率1%，随年龄的增长发生率增加。
房扑（atrial flutter，AF)

病因：



阵发性AF：正常人也可以有。
持续性AF：各种器质性心脏病、心房扩大、心包炎、
肺栓塞、甲亢等。
临床表现



室率不快—无症状。
室率过快—可诱发心绞痛与心衰。
体检：



2011秋
快速的颈静脉扑动
当房室传导比率发生变化时，s1强度变化
AF可恢复窦性心律或变为房颤（Af）。
房扑：
4）ECG特征：
 正常P波消失，F波；频率250～300次/分；
F波与QRS波有固定比例； QRS波形态正常
2011秋
房扑--治疗

终止房扑：同步直流电复律

控制心室率：钙通道阻滞剂、洋地黄制剂等

转复及预防复发：普罗帕酮（心律平）、胺碘
酮

2011秋
根治：射频消融术
房颤（atrial fibrillation，Af）：

2011秋
病因：
 器质性心脏病（多见）
 非器质性心脏病：高血压、甲亢、慢性肺部
疾病、感染、电解质紊乱
 其他：正常人情绪激动、运动或急性乙醇中
毒
 孤立性房颤：无心脏病变的中青年
房颤（Af）：

临床表现：

取决于心室率的快慢



房颤听诊特点：




S1强弱不等
心室率绝对不规则
脉搏短绌
危害：


2011秋
室率不快时，无症状，或心悸、胸闷
室率>150次/分时，诱发心绞痛或心衰
形成房内血栓并发体循环栓塞（脑栓塞最常见）
诱发心衰或心绞痛
房颤（Af）：
4）ECG特征：


2011秋
正常P波消失，f波；心房频率350～600次/分；
室率多在100-160次/分，QRS波间距绝对不规则，形态
一般正常
房颤（Af）：

分类：
 急性房颤（初发房颤）：初次发生且在2448h，可自行终止
 慢性房颤：



2011秋
阵发性（paroxysmal）
持续性（persistent）
永久性（permanent）




2011秋
阵发性Af （<48h）：指在7天内能够自行转复
为窦性心律。
持续性Af （>48h） ：持续性房颤指持续7天
以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者。
永久性Af （>6个月）:指不能转复为窦性心律
或在转复后24小时内复发者。
快速性房颤（房颤伴快速心室反应，心室率
>110次/分）
房颤（Af）--治疗
治疗原发病基础上：
1.控制心室率： 药物（β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地

黄）/植入起搏器
 心室率控制标准：安静时心率在60-80次/分，运动时
不超过100次/分
2.转复窦律：药物（普罗帕酮、胺碘酮）/电复律
3.抗凝：


2011秋
指征：慢性房颤有栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、
左房扩大、冠心病或老年人
法华林口服，使INR维持在2.0-3.0
房颤（Af）--治疗



2011秋
急性Af：
 症状明显者控制心室率
 48h以上，药物/同步直流电复律
阵发性或持续性Af：
 转复并维持窦律
 控制心室率
 抗凝
永久性Af：
 控制心室率+抗凝
（三）房室交界性心律失常

房室交界性期前收缩

与房室交界区相关的折返性心动过速
（阵发性室上性心动过速）

2011秋
预激综合征（WPW综合征）

室上性心动过速（室上速）


2011秋
病因：
 多见于无器质性心脏病。
 可发生于任何年龄，容易反复发作。
临床表现：
 心动过速突发突止
 轻者：心悸、胸闷、头晕
 重者：晕厥、心绞痛、心衰、休克
 听诊：室律绝对规则，S1恒定
室上性心动过速（室上速）

ECG特征：



2011秋
三个或三个以上连续发生的室上性早搏
心率150～250次/分，节律规则
QRS形态及时限一般正常，P波不易分辨
室上性心动过速（室上速）
治疗：

中止发作

刺激迷走神经

抗心律失常药物：


2011秋

腺苷（首选，快注）、维拉帕米或地尔硫卓

伴有心衰：洋地黄
食管心房调搏术
根治：射频消融术
四）室性心律失常
2011秋

室性期前收缩 

室性心动过速 

心室扑动 

心室室颤 
室性期前收缩（最常见的异位心律失常）
1.病因：
 生理状态：过劳、情绪激动、过量烟酒浓茶
 病理状态：器质性心脏病、电解质紊乱、药物
2.临床表现：
 偶发——无症状
 频发——胸闷、心悸、乏力
 听诊：S2减弱，仅能听到S1，其后出现较长的
停歇。桡动脉搏动减弱或消失
2011秋
室性期前收缩
3.ECG：
 提前出现宽大畸形QRS-T波，其前无P波，时
限通常〉0.12s

T波方向与QRS波主波方向相反
 室早与其前面的窦性搏动之间期恒定
 室早后可见完全性的代偿间歇
2011秋
室早ECG
2011秋

频发性期前收缩：常见二联律(bigeminy)、三
联律(trigeminy)
二联律
三联律
2011秋
1正常+1早搏
≥3次
2正常+1早搏或1正常+2早搏≥3次
室早（成对、多源性）
2011秋
室早（R on T 现象）
2011秋
室性期前收缩治疗（1）
1.无器质性心脏者
2011秋

一般无需治疗

症状明显者：
•
消除诱因
•
药物：以β受体阻滞剂为主
室性期前收缩治疗（2）
需要紧急处理的室性期前收缩：
1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）
2. 多源室性期前收缩
3. 成对或连续出现的室性期前收缩
4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上
（R on T）
特别是急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内
2011秋
室性期前收缩治疗（3）


慢性器质性心脏病
治疗基础疾病
β-受体阻滞剂
乙胺碘呋酮（胺碘酮）
急性心肌缺血
改善缺血状况
首选利多卡因
无效则改用β-受体阻滞剂
或其它抗心律失常药物
2011秋
室性心动过速

自发的连续三个或三个以上室性期前收缩
称为室速

分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性
室速（发作时间>30秒）

室速属恶性心律失常，常引起血液动力学
障碍或致死，需处理
2011秋
室性心动过速--病因
2011秋

各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病

电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征

少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者
室性心动过速--临床表现



2011秋
非持续性：无症状
持续性：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气
促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等
听诊：心律轻度不规则，S1强度可有变化
室性心动过速--ECG
2011秋

连续三个或三个以上的室早

QRS宽大畸形，常超过0.12秒

T波方向与主波相反

心室率为100～250次/分，节律规则或不规则

P波与QRS无关系（房室分离）

心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）
室性心动过速--ECG
2011秋
室性心动过速ECG
室上性心动过速ECG
2011秋
室性心动过速ECG
特征：
1.为一系列快速、基本整
齐的QRS波群（频率150～
200次/分）
QRS波群时间≥0.12秒
2.如见到与QRS波群无关
的P波、或心室夺获或
室性融合波，则诊断明确
图中箭头所示为心室夺获
2011秋
扭转型室速

2011秋
特点：室速每隔3~10个心搏，QRS波群便围
绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常
出现显著Q-T延长伴T波高耸。
阵发性室速
尖端扭转型室速
多形室速
2011秋
室性心动过速治疗——对任何有症状
的室速和没有症状但持续时间在30S以上者均应治疗
紧急处理（终止发作）：

利多卡因（首选）

胺碘酮、普罗帕酮有效

心脑灌注不足时：即刻同步直流电复律
尖端扭转型：去除病因和停用有关药物，试用镁盐、异丙肾
上腺素
预防复发：
•
病因治疗
•
抗心律失常药物
•
植入式心脏复律除颤器
•
射频消融

2011秋
室扑、室颤：
1）特点：

2011秋
是心室内多源性无序电冲动导致的心室肌快而
微弱的无效收缩

最严重的心律失常

是猝死时常见表现之一
室扑、室颤：
2）临床表现：
晕厥、意识丧失、抽搐、呼吸停止、死亡
体检：三无（血压、脉搏测不出、心音消失）
2011秋
室扑、室颤：
3）ECG：

室扑：


室颤：

2011秋
无正常QRS-T波群，连续快速而相对规律的大振幅
波，频率150-300次/分
QRS-T波群完全消失，出现波形、振幅、频率均
极不规则的波动。
室扑、室颤ECG
2011秋
室扑、室颤：
4）抢救治疗：
2011秋

非同步直流电除颤

胸部按压及人工呼吸

静注肾上腺素、利多卡因
（五）房室传导阻滞（AVB）
1.定义：冲动从心房传入心室的过程中发生传导
延迟或不能传导。
2.分类：
 不完全性房室传导阻滞（I度、Ⅱ度）
 完全性房室传导阻滞（Ⅲ度）
3.病因：器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒
2011秋
AVB
4.临床表现：




2011秋
I度：无症状，仅S1减弱
II度-I型：心悸、漏跳感， S1逐渐减弱
II度- II型：漏跳感， S1恒定
III度：心脑缺血表现，听诊S1强度不一，大炮音
心律慢而规则，HR20～40次/分
AVB心电图特征

2011秋
心房率规则、心室率规则，PR间期>0.20s
2011秋
2011秋

2011秋
房室分离；心房率快于心室率
AVB
治疗：
 对因治疗
 I度和II度-I型无症状：无需治疗
 II度-II型和III度：
 提高心室率：阿托品或异丙肾上腺素
 安装心脏起搏器
2011秋
心律失常病人--护理诊断

活动无耐力



PC：猝死
有受伤的危险


与心律失常引起的头晕、晕厥有关
焦虑

2011秋
与心律失常导致心排血量减少有关
与心律失常反复发作、疗效欠佳有关
心律失常病人的护理（活动无
耐力）
1.
一般护理：体位（高枕、半卧、避免左侧卧）、休息
（避免劳累、保证睡眠、有严重心律失常时绝对卧
床）、心理护理
2.
给氧：伴呼吸困难、发绀时
3.
用药护理：


2011秋
按时按量，静注宜慢（腺苷除外），静滴尽量用
微泵
注意用药前、中、后的疗效和不良反应
心律失常病人的护理（猝死）
1.病情观察
2011秋

评估危险因素

临床症状：心脑肾供血不足所致

定时测脉搏、心率和心律

严重心律失常时，持续心电监护
心律失常病人的护理（猝死）
2.严重心律失常时的处理：





2011秋
绝对卧床，镇静、吸氧、持续心电监护
建立静脉通路
应用抗心律失常药物
备除颤器、临时起搏器
突发室扑、室颤：立即非同步直流电除颤
脉搏监测、心脏听诊

2011秋
早搏：心律规则，S1增强，S2减弱，桡动脉触诊有脉
搏缺如。

阵发性室上速：心律规则，S1强度一致

阵发性室速：心律略不规则，S1强度不一致

房颤：心律绝对不规则，心音强弱不等，脉率<心率

室颤：意识丧失，大动脉摸不到搏动，心音消失
严重心律失常




2011秋
频发、多源性、成对的或R on T现象的室性期
前收缩
持续室性心动过速
窦性停搏
II度-II型、III度房室传导阻滞
心律失常病人的护理（有受伤的危险）
1.
2.
3.
4.
2011秋
评估危险因素：诱因、先兆、发作时体位、
持续时间、伴随症状
休息与活动：避免单独外出，必要时卧床休
息
避免诱因：剧烈运动、情绪激动、快速改变
体位、屏气
遵医嘱给予治疗：阿托品、异丙肾上腺素、
人工心脏起搏
健康教育
1.
2.
3.
2011秋
疾病知识指导

抗心律失常药物不可自行减量、停服或改
药
避免诱因：？
家庭护理：自测脉搏（每日至少一次，每次1
分钟以上）、家属心肺复苏术应急
健康教育
及早就医：
2011秋

P<60次/分,并头晕、目眩感

P>100次/分,休息不减慢

脉律不齐，有漏搏，每分钟5次以上

脉律由整齐变为节律不齐，强弱不等
思考题




2011秋
心律失常会对机体产生什么影响？
哪些属于严重心律失常？
治疗措施有哪些？
主要监护什么？
2011秋