Transcript 心力衰竭
心 力 衰 竭 （Heart Failure） 2011秋 内 容 2011秋 一． 心力衰竭概述 二． 慢性心衰竭 三． 急性心衰竭 心力衰竭概述 心力衰竭：简称“心衰”，是由于心脏 器质性或功能性疾病损害心室充盈和射 血能力而引起的一组临床综合征。 2011秋 心力衰竭概述 心功能不全→ →心力衰竭 进行性发展，主要表现为呼吸困难、疲乏、液体潴留，但不一定同时出现。 分类： 急性、慢性心衰 左心衰、右心衰、全心衰 射血分数减低、射血分数正常心衰 充血性心力衰竭： 2011秋 以肺循环和（或）体循环瘀血为特征 慢性心力衰竭 主 要 内 容 2 病因与发病机制 3 临床表现、相关检查 4 5 2011秋 诊断、治疗 护理、健康指导 病 例1 2011秋 患者，男，65岁。风湿性心脏病史20年。近日感冒后 出现胸闷、气促、夜间不能平卧，腹胀，双下肢水肿。 查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻 及湿性啰音。心界向两侧扩大，心音低钝，心尖部可 闻及Ⅲ级舒张期隆隆样杂音。肝大，肋下三指。 问题： 该患者病情发生了什么变化？ 产生此变化的病因是什么？ 如何对该患者进行治疗和护理？ 病 因 1、基本病因 1）原发性心肌损害：心肌缺血 心肌疾病 心肌代谢障碍 2）心脏负荷过重：压力（后）负荷过重 容量（前）负荷过重 2011秋 病 因 2、诱因 2011秋 1) 感染：最重要的诱因 2) 心律失常 3) 生理或心理压力过大 4) 妊娠和分娩 5) 血容量增加 6) 其他：治疗用药不当；甲亢；贫血 病理生理 1、代偿机制 （1）Frank-starling机制：主要针对前 负荷增加； （2）心肌肥厚：主要针对后负荷增加 （3）神经体液代偿机制：心脏排血量不 足，心房压力增高时； 2011秋 病理生理 削弱心肌舒缩功能 舒缩活动的不协调 2、心肌损害和心室重塑 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损， 导致心脏发生解剖学及组织学代偿性变化过程称 为心室重塑。 心脏重塑是自身不断发展的过程。 解剖学重构：心脏扩大、心室肥厚。 2011秋 组织学重构：心肌细胞肥大、细胞外基质多、 胶原纤 维增生。 病因与机制（小结） 原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心脏瓣膜关闭不全、血液返流 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等） 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢 前负荷 （舒张期容量） Frank-starling 机制 心肌收缩力 心排血量 神经体液代偿 心室重塑 2011秋 高血压、瓣膜狭窄 后负荷 （射血阻抗） 心肌肥厚 临床表现——左心衰 2011秋 1、肺淤血—表现（症状、体征） 2、心排血量减低—表现 临床表现——左心衰 1、肺淤血--症状 1）呼吸困难—左心衰最主要的症状 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 2）咳嗽、咳痰、咯血 咳白色泡沫痰 2011秋 临床表现——左心衰 1、肺淤血--体征 1）肺部湿性啰音：细、中、大；低、中、高 双肺 与体位相关 2）心脏体征： 2011秋 心脏扩大、HR↑、P2亢进 舒张期奔马律 临床表现——左心衰 2、心排血量减低—表现 2011秋 疲倦、乏力、头晕、心悸 尿少 皮肤苍白/紫绀 血压偏低、脉压缩小、心源性休克 临床表现——右心衰 体循环瘀血--症状 1）消化道症状： 腹胀、纳差、恶心、呕吐 2）劳力性呼吸困难 2011秋 临床表现——右心衰 体循环瘀血--体征 1）水肿： 皮下水肿、腹水、胸水 2）颈静脉征： 搏动增强、充盈、怒张、肝颈返流征阳性 3）肝脏体征： 肝脏肿大伴压痛、心源性肝硬化，黄疸 4）心脏体征： 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音（收缩期吹风样） 2011秋 临床表现——全心衰 同时具有左、右心衰的临床表现，或 以一侧心衰表现为主 2011秋 左心衰→右心衰时，呼吸困难可减轻 2011秋 心力衰竭 肺循环充血 • • 2011秋 呼吸 困难 咳嗽、 白色 泡沫 痰 心输出量不足 体循环瘀血 纳 差 腹 胀 颈 静 脉 征 水 肿 心 、 肝 脏 体 征 • • • • • 皮肤苍白/紫绀 疲乏无力 头晕、心悸 尿少 血压低 病例1回放 2011秋 患者，男，65岁。风湿性心脏病史20年。近日感冒后 出现胸闷、气促、夜间不能平卧，腹胀，双下肢水肿。 查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻 及湿性啰音。心界向两侧扩大，心音低钝，心尖部可 闻及Ⅲ级舒张期隆隆样杂音。肝大，肋下三指。 问题： 该患者病情发生了什么变化？ 产生此变化的病因是什么？ 如何对该患者进行治疗和护理？ 病例1分析 答：1、可能发生了心力衰竭，全心衰。 依据——呼吸困难、双肺湿性啰音（肺循环 瘀血）；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、 肝肿大、腹胀、双下肢水肿(体循环淤血);心 界向两侧扩大。 2011秋 病例1分析 答：2、风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄所致。 二尖瓣狭窄时，舒张期左心房血液不能有效流入左心 室，因此左心房代偿性肥大，血液在加压情况下快速通 过狭窄的瓣膜口，产生涡流和震动，出现舒张期隆隆样 杂音。 失代偿后，左心房内血液淤积，内压增高，肺静脉回 流受阻致肺淤血、肺水肿。继而出现肺动脉收缩致肺动 脉高压，右心代偿性肥大，失代偿后出现右心室扩张， 三尖瓣相对关闭不全，最终右心衰竭出现体循环淤血。 2011秋 病例1分析 2011秋 3.问题 心衰对该患者的影响程度？ 确诊心衰需要结合哪些相关检查？ 心功能分级 分级 NYHA分级 新分级方案 I 体力活动不受限制。一般体力活动 A级：有心血管病危 不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难 险因素，但无心脏结 或心绞痛。 构性病变。 II 体力活动轻度受限。一般体力活动 B级：有心脏结构性 即引起上述症状。 病变，但从无心衰症 状出现。 体力活动明显受限。休息无症状， C级：有结构性病变 轻微活动即引起上述症状。 曾经或目前有心衰症 状。 体力活动能力完全丧失。休息亦有 D级：终末期心衰病 症状，活动时加重。 人。 III IV 2011秋 相关检查 2011秋 X线检查：胸片 超声心动图 放射性核素检查 创伤性血流动力学检查 检查——胸片 心影大小 肺淤血 2011秋 间质性肺水肿－ kerley B线； 肺泡性肺水肿－肺门蝴蝶征 左 心 衰 2011秋 肺门蝴蝶征 2011秋 检查——超声心动图（UCG） 收缩性心衰：心脏扩大、EF < 40%； 舒张性心衰：心房扩大、E/A<1.0、 而EF不 2011秋 诊断要点 2011秋 诊断依据： 基础心脏病病史 肺循环和/或体循环淤血的症状和体征 有关检查： X线、UCG 心功能分级 治疗要点 （一）病因治疗 （二）EF值降低病人的治疗 （三）EF值正常病人的治疗 （四）难治性终末期心衰的治疗 2011秋 （二）EF值降低病人的治疗 2011秋 1. 药物治疗：利尿、强心、扩血管 2. 非药物治疗 运动锻炼：辅助治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 植入式心脏复律除颤器（ICD） 心脏移植 慢性心力衰竭 药物治疗——利尿剂 机理：减轻前负荷 适应范围：用于所有伴有体液潴留的、 有症状的心力衰竭患者 种类：排钾利尿剂、保钾利尿剂 用法：1、小剂量 2、多与一种ACEI或β阻滞剂合用 2011秋 药物治疗——排钾利尿剂 机制：阻碍钠、氯化物、钾的重吸收而利尿 常用药： （1）噻嗪类：双氢克尿噻，po. （2）袢利尿剂：呋塞米（速尿）po. im .iv. 2011秋 不良反应：引起低钾、低钠、低氯血症碱中毒 使用注意： （1）注意电解质情况 （2）同时补充氯化钾或与保钾利尿合用 药物治疗——保钾利尿剂 机制：保钾利尿，螺内酯也是醛固酮受体拮 抗剂，可抑制心血管的重构，改善慢性心力衰 竭的远期预后，降低重度心衰患者的死亡率 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，1～2次/日 基础血钾>5.0mmol/L禁用 2011秋 药物治疗—— ACEI 机理：拮抗神经体液机制，抑制心室重塑。 慢性心衰病人的首选药 用法： 2011秋 小剂量开始，逐渐加量，适量维持 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 药物治疗—— β受体阻滞剂 机理：对抗交感神经兴奋性增强 用于稳定的心衰病人 用法：小剂量开始，逐渐加量，适量维持 2011秋 临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（1选择性） 卡维地洛（β、α受体阻滞剂） 药物治疗——洋地黄类 机理：抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换 增加，兴奋迷走神经，减慢心率，不增加 心肌耗氧量；可改善症状，但不能降低死亡率 适应证：急慢性心功能不全 心脏扩大伴房颤者（效果最佳） 室上性快速性、心律失常 （房颤、房扑） 2011秋 洋地黄类药物常用制剂和用法 制剂 适应证 给药 途径 作用开 始时间 峰效 时间 半衰 期 用 法 Digoxin 慢性心衰 口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 西地兰 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/次，24h 肾 总量可达0.8-1.2mg 毒毛旋 K花子甙 急性肺水肿 静脉 510min 0.5-1h 22h 0.25mg/次，24h总 量可达0.5-0.75mg 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用 2011秋 排泄 肾 肾 药物治疗——非洋地黄类 增强心肌收缩力，减轻症状 用于难治性终末期心衰短期治疗 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺（小剂 量强心，大剂量升压） 2011秋 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺 药 作用靶点 物 多巴胺受体 多 巴 受体 胺 、 受体 多 巴 1受体 酚 2受体 丁 胺 作用机制 剂量 增加肾血流量、利 尿 <3μg/(kg·min) 增加心肌收缩力 （强心） 3-5μg/(kg·min) 收缩血管（升压） >5μg/(kg·min) 增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管 2-20μg/(kg·min) 适应证 ≤2-3μg/(kg·min) 用于HF伴有低血压患 者 用于外周低灌注（低 血压、肾功能下降） 伴或不伴有淤血或肺 水肿，使用最佳剂量 的利尿扩管剂无效时 主要用于HF伴有低血压、尿少时 2011秋 药物治疗——扩张血管药 机理：减轻心脏的前后负荷，缓解肺部充血、组织缺血 症状。 种类： 静脉扩张剂——硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛） 动静脉扩张剂——硝普钠、哌唑嗪 动脉扩张剂——ACEI（卡托普利、苯那普利） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB（氯沙坦） α受体阻滞剂（酚妥拉明、哌唑嗪） 钙通道阻滞剂（心痛定） 2011秋 CHF治疗要点小结 减轻心脏负荷 • 休息、低盐、限水、吸氧 • 利尿、扩血管 加强心肌收缩力： • 洋地黄类、非洋地黄类 抑制RAAS系统 • ACEI、ARB、螺内酯 对抗交感兴奋： • β阻滞剂 2011秋 病 例2 气体交换受损 活动无耐力 患者，女，65岁。风湿性心脏病史20年。 近日感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧，伴疲乏、食欲不振、 腹胀、少尿。 查体：唇、甲床发绀，颈静脉怒张。双肺可闻及湿性啰音。心界向 两侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及Ⅲ级舒张期隆隆样杂音。肝大， 肋下三指，肝颈静脉回流征阳性。 双下肢水肿。 诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心力衰竭，心功能Ⅳ级 问题： 2011秋 该患者存在哪些主要护理问题，如何进行护理？ 体液过多 护理——主要护理问题 2011秋 气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关 活动无耐力：与心衰导致心排血量下降有关 体液过多：与右心衰有关 PC：洋地黄中毒 护理措施——用药护理 ACEI、β阻滞剂 利尿剂 2011秋 重点关注血压、心率、心律 重点监测血钾及低血钾表现 补钾（途径、速度、浓度、见尿补钾） 护理措施——用药护理 洋地黄： 1. 预防洋地黄中毒： 识别并纠正洋地黄中毒的易患因素 按时按医嘱用药 观察用药后的反应（脉搏、心律） 2. 2011秋 及时发现和处理洋地黄中毒 洋地黄毒性反应及处理 中毒表现 心脏毒性： 胃肠反应： 神经反应： 心律失常 纳差 头痛、头晕 恶心、呕吐 视物模糊 黄绿视 处理 停药、停用排 钾利尿剂 补钾 纠正心律失常 2011秋 护理措施——提高/维持活动耐力 根据心功能分级安排休息与活动 Ⅰ级：避免剧烈运动和重体力活动 Ⅱ级：减少体力活动，增加午睡和夜间睡眠时间 Ⅲ级：卧床休息为主，可下床排尿排便 Ⅳ级：绝对卧床，自理活动由他人协助 活动过程中加强监测（气促、胸痛、心悸） 根据呼吸困难程度决定休息体位 2011秋 平卧→高枕卧→半卧→端坐位 长期卧床者的指导 健康教育 1.饮食： 原则：低热量、低盐、高蛋白、高纤维素清淡饮食 2011秋 少量多餐、不过饱 根据病人情况限制每日的食入液体量 限盐及高钠食品：<5g/d→2.5-3g/d 健康教育 2.预防病情加重 2011秋 治疗原发病 戒烟戒酒 避免诱因 自我病情监测：脉搏、体重、水肿 急性心衰：严重呼吸困难、端坐呼吸、频咳，粉红色泡沫痰 坐位，双腿下垂 高流量吸氧 （30%-50% 酒精湿化） 2011秋 药物（静脉途径） 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 （硝普钠、硝酸甘 油、酚妥拉明） 西地兰 氨茶碱 监护： 神志、呼吸 心率、血压、 尿量 心理护理 急性心衰小结 2011秋 一坐二氧三吗啡， 开通静脉放在前。 利尿扩管加强心， 气管痉挛氨茶碱。 病情监测要有数， 忙而不乱病心安。 2011秋