Transcript 病理生理——心室重塑(Ventricular Remodeling)

慢性心力衰竭的诊断
杜来景
河南科技大学一附院
概 述
各种心脏病
严重阶段
心力衰竭
Diagnosis of Heart Failure
HF known and
treated
HF unknown not
treated
No HF But treated
for HF
心力衰竭定义
• 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心
室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临
床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体
潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生
活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）
• 心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满
足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才
能达此目的。（Braunwald E.）
• 是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有
新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍
可不断发展(self-perpetuating)。
• 心衰的病因及病生机制
• 心衰的诊断
心室功能的决定因素
收缩力
后负荷
前负荷
每搏输出量
-左心室收缩的协调性
-左室壁的完整性
-瓣膜功能完好
心率
心输出量
各时期心脏病均可导致心力衰竭
心肌梗死
冠脉血栓
心肌缺血
冠心病
动脉硬化
LVH
心瓣病,心肌
危险因素
(HT, LDL , DM ) 病,肺心病等
心律失常
心肌重构
心室扩张
心力衰竭
终末期心脏病
病理生理
近年来对心衰病理生理概念有了重大改变。
心室重塑：是心衰不断发生发展的病理基础
血流动力学异常仅是心力衰竭的后果；
神经、内分泌过度激活，是加剧心室重构和促进
心力衰竭恶化发展的主要机制；
病理生理——心 室 重 塑
(Ventricular Remodeling)
在病理因素作用下，心肌细胞肥大，细
胞外基质增多，胶原网络断裂、变形，
心室肥厚、扩张等一系列病理过程称之
为心室重塑（重构）,也叫心肌重塑（重
构,Myocardial Remodeling）。
病理生理——心 室 重 塑
(Ventricular Remodeling)
心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白
质再表达
心肌细胞外基质量和组成的变化
临床表现为心肌质量、心室容量的增加、
心室形状的改变（呈球形）
病理生理—神经内分泌因子过渡激活
正常情况下体内缩血管活性物质与舒血管活性
物质保持平衡。
缩血管物质：SNS(NE)、RAAS(AgⅡ)、
AVP ET、TNFa
舒血管物质：ANF、BNP、NO、PGI2
收缩血管，保钠，正性肌力，
促蛋白生长作用
扩血管、利尿
慢性心力衰竭
交感神经系统
RAAS系统
血管加压素系统
内皮素-1
收缩
舒张
钠利尿肽
一氧化氮
扩血管前列腺素合成酶
肾上腺髓质素
尿皮质素
心衰的诊断
•
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•
•
•
诊断心衰时遇到的问题
心衰的诊断流程
DHF与SHF
心衰病因的评估
心力衰竭患者的临床评定
临床表现
左心衰竭
• 呼吸困难
• 咳嗽、咳痰和咯血
• 心排血量减少症状：疲
乏、无力、头昏、失眠、
尿少等、苍白、紫绀、
心动过缓或血压下降
• 心率快、奔马律、P2亢
进
• 肺部啰音、哮呜音、紫
绀
右 心 衰
•
•
•
•
水肿、体重增加
尿少、夜尿增多
消化道症状
颈静脉充盈、怒张、肝颈静
脉逆流征(+)
• 肝肿大、压痛
• 胸腔积液等
体征特异性差
• 肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，
检查者间一致性差
• 心脏增大不意味心功能异常
• 依靠临床表现诊断心衰不十分可靠
• 越多的表现同时存在可增加可靠性，
但降低了敏感性
• 须有客观检查
心衰的诊断
•
•
•
•
诊断心衰时遇到的问题
心衰的诊断流程
DHF与SHF
心力衰竭患者的临床评定
心衰诊断
1. 心衰的症状（休息或运动时）
2. 心功能不全的客观证据（休息时）
3. 对心衰治疗有反应
1和2是必须条件
3在诊断有怀疑时参考
Eur Heart J, 1995(16):741-751
Eur Heart J, 2001(22):1527-60
纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级
• 20世纪70年代提出的
• 优点－简便易行，使用广泛，能对具体病
人活动力有所识别
• 缺点－过于强调呼吸困难，具有主观性，
客观指标太少
“一般体力活动”对具体病人影响
因素太多
不精确
从临床角度，Framingham标准较为公认
• 主要条件
阵发性夜间呼吸困难
颈静脉怒张
肺部罗音
急性肺水肿
S3奔马律
静脉升高＞160mmH2O
肝颈静脉回流征阳性
• 次要条件
外周水肿
夜间咳嗽
肝大
胸腔积液
肺活量下降仅有正常的1/3
心动过速＞120次/分
• 主要条件或次要条件
经抗心衰治疗5天，体重下降≥4.5kg
• 此标准对心衰早期诊断不敏感
• 早期诊断对早期应用ACEI和β阻滞剂，
改善预后很重要
心功能评定
心力衰竭的早期诊断

亚临床型心衰或称早期心衰(无症状心衰） ，
或称隐性心衰。通常指无明显的症状和明确的
体征，常不被患者本人感知，也常被医生漏诊，
而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心
衰存在。
一般认为如右心室舒张末压>10mmHg，左心
室 舒 张 末 压 >18mmHg ， 肺 毛 细 血 管 楔 嵌 压
>16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰竭的指
标标。
心功能评定
诊断早期心衰有以下10条线索。

1．心悸、气短 器质性心脏病患者在一般体
力活动时出现心悸气短症状，无心外原因可解
释时，提示患者有心衰存在。

2．夜间睡眠呼吸困难 任何心脏病患者出现
夜间睡眠气短憋醒，头部有时须垫高，无心原
因可解释时则是由心衰引起。

3．尿少 心脏病患者一旦有尿量减少或体重
增加，是心衰的早期征象。

心功能评定
诊断早期心衰有以下10条线索。

4．肺底呼吸音减低 为肺淤血的早期征象，但
特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则
具有重要诊断意义。
5．难以解释的心率增快。
6．颈静脉回流征阳性 为右心衰竭的早期征象。
7．第三心音奔马律往往是左心隐性衰竭的一
个重要征象。
心功能评定
诊断早期心衰有以下10条线索。

8．肝脏早期淤血肿大 为右心衰竭的早期灵敏
指标，尤其是婴幼儿的心衰。
9．心电图PVl终末向量阳性 心电图Ⅵ导联P
波终末向量(PW-V1)阳性是诊断左心衰竭的常
见重要指标(二尖瓣狭窄例外)。
10．肺中、上野肺静脉纹理增粗 胸片上显示
两肺Kerley氏B线对心衰的早期诊断有重要意
义。
心力衰竭临床判断中应注意的问题
• 基础心脏疾病是心力衰竭的基础,注重基础心
脏疾病的判断
• 加强对一些常见症状的认识和鉴别:呼吸困难&
水肿
• 注意对心包病变的识别
• 加强对舒张性心力衰竭的识别
• UCG左室顺应性减退:左室舒张功能的早期表现,
但要结合临床
慢性心衰预测因子的危险分层
•
•
•
•
•
•
•
危险因子
人口特征和病史
高龄、管脉病变、糖尿病、猝死复苏、种族。
临床特征
心率快、持续低血压、NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ级、体重减
轻、呼吸节律和频率紊乱。
电生理检查
宽QRS波、心率变异性↓、复合型室性心律失常、T波
电交替。
功能和体力检查
VO2max＜10-14ml/kg/分、VE／VCO2↑六分钟步行
距离小。
血液检查
BNP↑、去甲肾上腺素↑、低钠血症、肌酐↑、胆红
素↑、贫血、肌钙蛋白↑、尿酸↑。
血液动力学检查
LVEF↓、左室体积增大、心脏指数↓、左室充盈
压↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受损、心胸比增大。
(ESC2005指南)
HF诊断流程图
HF症状体征
ECG, X-ray或BNP评价心脏疾病
正常
不可能HF
异常
Echo或MRI、核素检查
正常
不可能HF
评价HF病因，诱因，程度和类型
选择治疗
其他诊断检查
如：冠脉造影
常规检查
• 胸片：心影大伴肺上静脉扩张
（和PCWP不一定相关）
• 血常规、血生化：了解病因，重要脏器
功能和电解质水平
• 心电图：大多数患者异常
超声心动图
最重要的无创性检查，可了解：
•
•
•
•
•
心腔，心室壁
瓣膜形态、功能
跨瓣压差，肺静脉压
收缩: LVEF
舒张功能
常用超声心动图测量指标正常值
主动脉内径：男33-36mm，女28-32mm
左心房：男28-35mm，女19-30mm
左室舒张末期内径：男45-55mm，女35-50mm
右室前壁厚度3-5mm，右室内径10-25mm，
右心房内径，上下径34-49mm，左右径32-45mm
肺动脉内径24-30mm
左肺动脉内径10-14mm，右肺动脉内径8-16mm
下腔静脉内径（呼气末）12-17 mm
左室射血分数的临床意义
左室射血分数（LVEF）是测定左室收缩功能的最常用指标
EF <50%，>40%为左室收缩功能轻度减低
EF 30%-40%为左室收缩功能中度减低
EF <30%为左室收缩功能重度减低
EF <20%提示预后极差
左室射血分数与病人的临床症状（NYHA）并不完全一
致，NYHA反应的是患者对心功能的总适应情况，超声心
功能测定是一个心脏形态-功能学指标，不能反应机体对心
功能总体反应，二者相互对照，相互应证、相互补充，才
能更全面准确的判定心功能
左室射血分数正常的心力衰竭（舒张性心衰）
其它无创性检查
• 同位素—左右心室功能，心肌供血
• 运动试验—监测评价心功能
创伤性检查
•
•
•
•
•
CO、PCWP是最重要参数
数值和临床表现不一定相关
可帮助排除舒张期心衰
极限运动而反应正常可排除心衰
病因诊断：冠造，心肌活检
观察中的诊断方法
• ANP，BNP
• 负荷成像
• MRI
• 动态心电图—HRV
Natriuretic Peptides
ANP
NP-A
BNP
NP-B
CNP
NP-C
ANP and BNPStimuli for Cardiac Secretion
• Myocyte stretch
• Neurohormonal modifiers
– Noradrenaline +
– Endothelin +
– Others?
Natriuretic Peptides
• 脑钠素（ BNP） 及 其前体 N－终端 （ NTproBNP）
• BNP优于NT-proBNP
• 对左心室功能低下敏感性91%
特异性75%
心衰的诊断
•
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•
•
诊断心衰时遇到的问题
心衰的诊断流程
DHF与SHF
心力衰竭患者的临床评定
DHF
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•
•
指不合并有SHF者（primary DHF）
占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）
年病死率月8%（SDF19%）
花费多
须针对性治疗？
DHF诊断
欧洲DHF研究组的建议:
• 有CHF的症状体征
• 左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF≥45%）
• 左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常
（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于高
收缩末期负荷时的异常）
收缩功能正常
• LVEF≥45%
• LVEDIDI<3.2cm.m-2
• 或LVEDVI<102ml. m-2
舒张功能异常
•
•
•
•
LV等容舒张减慢：
早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/D
LV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW
LV腔或心肌僵硬性增加：b，b’
收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别
收缩性
舒张性
冠心病
++++
+
高血压
++
++++
糖尿病
+++
+
瓣膜病
++++
-
++
+++
病史
呼吸困难
收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别
（续）
收缩性
舒张性
心脏扩大
心音减低
S3奔马律
+++
++++
+++
+
+
+
S4奔马律
高血压
二尖瓣反流
+
++
+++
+++
++++
+
肺部罗音
++
++
浮肿
颈静脉怒张
+++
+++
+
+
体格检查
收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别
（续）
收缩性
舒张性
心脏扩大
+++
+
肺充血
+++
+++
++++
-
左室扩大
++
-
左室肥厚
++
++++
X线检查
超声心动图
射血分数低
Vasan RS等的建议标准
• 根据诊断的肯定程度分类DHF
肯定，拟似，可能
Circulation 2000 (101): 2118
肯定的DHF诊断
1. CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿
剂的反应。
2. LV收缩功能正常，LVEF≥50%（心衰发生72
小时内）。
3. LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压
力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异常。
4. 如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷
过重和心脏外情况下可作拟似诊断。
5. 无心衰时检查LVEF≥50%，则不能诊断。
心力衰竭患者的临床评定
临床评估
 心脏病性质及程度判断
– 收缩性心力衰竭：LV增大；LVEF≤40%
– 根据病史及体格检查：提供病因线索
– 二维超声心动图（2DE）及多普勒超声检查
– 核素心室造影及核素心肌灌注显像
– X线胸片
– 心电图
– 冠状动脉造影
– 判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、PET、SPECT
– 心肌活检：明确诊断
 心功能不全的程度判断
–NYHA心功能分级：心衰患者的LVEF与心功能分级症状
并非完全一致
–6min步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可
预测患者预后
 液体潴留及其严重程度判断
–液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要
–短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标
 其它生理功能评价
–有创性血液动力学检查
–24h动态心电图
治疗评估
 临床状况的评估
– NYHA心功能分级评定心衰治疗后症状的
变化
– 6min步行试验评价药物治疗效果
 疾病进展的评估
– 综合评定
•
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死亡率：临床预后的主要指标
猝死
症状恶化
心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗
需住院治疗
 防止初始的心肌损伤
– 积极控制心血管危险因素
• 高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等
– 控制A组β溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心
脏病
– 戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病
 防止心肌进一步损伤
– AMI
• 溶栓、PCI
• 神经内分泌拮抗剂（ACEI或β-受体阻滞剂）
• 阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰
祝大家心情愉快
谢 谢！