Transcript 心力衰竭的康复治疗2012

2012年心血管年会
石家庄 15 JUN,2012
心力衰竭的康复治疗
From the cardiologist´s point of view
北京大学第三医院
张 福 春
国际大规模临床试验
ACE抑制剂
生存率
AT1受体拮抗剂
心功能
-受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
致残率高
生活质量低
运动能力无改善
心脏康复的适应症
冠心病
MI
PCI
CABG
CSA
瓣膜病先心病术后
不能手术者
术后残损者
心脏康复
心力衰竭
心脏起搏器
心脏移植者
心肌病
运动锻炼
呼吸系统
吸气强度↑
潮气量↑
静脉回流↑
神经系统
迷走张力↑
交感↓
心率↓
左室充盈↑
动脉系统
内皮功能↑
张力↓
神经激素系统
血管紧张素释放↓
醛固酮↓
血管阻力↓
射血分数↑
病理重构↓
收缩功能↑?
血流动力
学异常
肺脏功能障碍
异常通气
慢性心力衰竭
运动能力下降
骨胳肌改变
去适应
内在的异常
血流变化
内皮功能障碍
慢性心力衰竭病人运动锻炼试验
Belardinelli 等
1999，意大利
踏
Dubach 等
1997，瑞士
McKelvie 等
2002，意大利
训练组50，
训练组24,
训练组76,
对照组 49
对照组26
对照组 79
车
训
练
步
行
训
练
生存质量改善
生存时间延长
有
氧
运
动
运动训练Meta分析：结果
• 运动训练对心力衰竭患者左室重构的影响：
• 检索了1996～2006年间MEDLINE、Cochrane、CINAHL、
EMBASE及PubMed等数据库的临床试验
• 14个临床试验报告了EF数据，7个临床试验报告了EDV和ESV数据
• 结论：有氧训练显著改善EF、EDV和ESV
• ExtraMATCH 研究:
• 总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验，发现运动康复组心力衰
竭患者的死亡明显低于对照组
康复患者全因死亡和再住院率下降
After adjusting for these covariates and heart failure etiology, exercise
training was found to reduce the incidence of all-cause mortality or all cause
hospitalization (the primary end point) by 11%.
HR, 0.89
95% CI, 0.81-0.99
P=0.03
HF-ACTION Trial
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
心血管死亡和心衰再住院率下降
• There was a non-significant reduction in cardiovascular mortality or heart
failure hospitalization (30% in the exercise training group vs. 34% in the usual
care group; HR, 0.87 [95% CI, 0.75-1.00]; P=.06)
• which was statistically significant after adjustment for prognostic
factors(p=0.03).
HR, 0.85
95% CI, 0.74-0.99
P=0.03
HF-ACTION Trial
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
康复训练增加患者运动能力
HF-ACTION Trial
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
HF-ACTION -未增加心衰患者
心脏及运动相关不良事件
慢性心力衰竭的
心脏康复治疗
运动锻炼 药 物 防 治 心 理 支 持 教
育
饮食疗法
慢性心力衰竭康复训练适应证
心力衰竭病人入选标准
代偿性心力衰竭至少4周
说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分）
静息心率<110次/分
中度乏力以下
慢性心力衰竭康复训练禁忌证
相对禁忌证
绝对禁忌证
1-3天内体重增加1.8 kg
3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静
息时出现呼吸困难
需要持续或间断多巴酚丁胺治疗
运动强度较低（<2METS, =50W）时出现显著
心肌缺血
运动中出现血压下降
未控制的糖尿病
NYHA Ⅳ
急性全身疾病或发热
静息或运动时出现复杂的室性心律失常
近期栓塞
卧位心率100次/分
血栓性静脉炎
预激综合征
活动性心肌炎或心包炎
中重度主动脉瓣狭窄
需要外科手术的反流性心瓣膜病
3周内发生心肌梗死
新发生的心房颤动
修改或者中止训练计划的标准
明显呼吸困难或乏力
运动中呼吸频率>40次/分
出现S3或者肺内啰音
肺内啰音增加
第二心音亢进
脉压<10mmHg
运动加量时血压下降（>10 mmHg）
运动中室上性或室性早搏增加
大汗、苍白或者意识不清
AHA危险分层
心力衰竭的运动康复程序
• 运动前的心脏评价
 鉴别高危人群
 心肺运动试验(CPET)
• 制定运动处方
 耐力锻炼：步行，跑步，骑车等
 阻力训练：器械
 弹力运动：关节
国内心力衰竭康复训练情况
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极少数医院，少数医生开展艰苦工作
医务人员缺乏心衰康复理念
缺乏必要的康复设施
公众对心衰康复不认同
已开展心衰病人的心肺功能研究；一般康复训练；
对照研究---改善运动耐力；社区训练；阻力训练等
我们的运动锻炼方案
星期
监护下的锻炼
1.-2.
5x / 周
4-6 x 10 分钟 / 天
50-70% VO2max
3.-6.
1-2x / 周
小组锻炼
基于家庭的锻炼
9分钟/天以强度安排的发展中的健美操
---
5/周
20 分钟
Borg自觉劳累计分
Rating of Perceived Exertion (RPE)
7
轻微用力
9
稍用力
11
轻度用力
13
中度用力
15
17
明显用力
非常用力
心率110-130次/分
19
极度用力
用药情况下运动强度的监控策略
• 靶心率法：在制定运动处方时参考患者在规范化用药
状态下心电运动试验的结果。在调整药物剂量时，应
相应地改变靶心率。
• 主观用力计分（RPE）法：来作为运动强度的尺度不
受血管活性药物的影响。
• 代谢当量法：来作为运动强度的尺度不受血管活性药
物的影响。
• 注意训练时和训练后的身体反应。
心力衰竭的药物阶梯治疗
ACE抑制剂
利尿剂:
噻嗪类
袢利尿剂
螺内酯
强心甙
倍他阻滞剂
运动锻炼
无症状
NYHA II
NYHA III NYHA IV
治疗的个体化