Transcript 冠心病康复与二级预防概述

冠心病康复/二级预防
中国专家共识解读
北京大学人民医院
丁荣晶
制作流程
• 发起人：胡大一教授
• 组织：
– 中国康复医学会心脏康复委员会
– 中国老年学学会心血管病康复委员会
– 全国各省心脏康复和心血管专家参与，3次讨
论定稿
• 专家写作团队
• 发表：中华心血管病杂志2013年第四期
心脏康复治疗的历史
• 1912年Dr. James Herrick提出心肌梗死定义，
及绝对卧床2个月治疗理念
• 1930s，Mallory、White进一步强化卧床6-8周
– 发现梗死心肌组织需要6周才能形成稳固的疤痕组织
• 1930sRedwood等发现延长卧床时间会导致体
力减退、 步行时心动过速、 直立性低血压、
血栓栓塞、 肺活量下降、 负氮平衡和治愈时
间延迟。而体力活动可使心率减慢、 血压升高
，并增加氧利用和身体耐力
心脏康复治疗的历史
急性冠状动脉综合征的总体预后
入院至6个月
Patients (%)
30
STEMI (4074)
NSTEMI (3526)
UA (5065)
20
20
20
17
12 13
8
10
3
3
1.5
0
Death
尽管92%的病人阿司匹林治疗
Stroke
Urgent
readmission for
cardiac event
EHJ 2002: 23; 1177-89
心脏康复/二级预防内涵
• 心脏康复不仅仅是运动康复，是通过多学
科合作，采取综合干预手段，改善心血管
危险因素，降低再发心血管事件和死亡风
险，改善患者生活质量。
心脏康复/二级预防获益（IA）
• 心脏康复/二级预防
运动康复
• 总死亡率
↓ 8%-37%
↓
• 心血管死亡率
↓7%- 38%
↓
• 一年内猝死风险 ↓ 45%
↓
• 反复住院
↓↓
↓
• 反复PCI/CABG
↓↓
• 医疗费用
↓
• 医患关系和谐
↑
中国心脏康复发展现状
心脏康复/二级
预防缺失
心脏康复/二级预防
控制危险因素
降低发病率
减少再发心血管事件
改善生活质量
维持正常社会功能
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中国心脏康复发展现状
• 全国仅有数家心脏康复中心或康复科内心
脏康复小组
• 更关注肢体康复和神经康复
• 医师缺乏意识和相关知识
• 患者缺乏意识，但非常期待
心脏康复/二级预防的具体内容
• 生活方式治疗：
– 运动康复治疗
– 戒烟方法指导/营养处方
• 循证用药：个体化用药达标 提高依从性
• 双心健康和睡眠管理：心理处方
• 日常生活指导
• 职业康复指导
• 随访管理
心脏康复/二级预防适用人群
一年内具有以下一种或多种情况的患者
•MI/ACS
•心脏或心肺移植
•PCI/CABG
•慢性心力衰竭
•稳定性心绞痛
•外周血管病
•心脏瓣膜手术
心脏康复/二级预防不适用人群
•
•
•
•
不稳定型心绞痛
心功能IV级
未控制的严重心律失常
未控制的高血压（静息收缩压>160mmHg
或静息舒张压>100mmHg）
冠心病康复/二级预防分期
• I期: MI/ACS住院期间康复服务
• II期:出院后早期门诊康复服务
– 时程为3-6个月，持续至9个月至1年
• III期: 门诊康复体系或社区家庭康复
I期康复/二级预防
• 目标
– 缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力
的恢复
– 避免卧床带来的不利影响，如运动耐量减退、
低血容量、血栓栓塞性并发症，并为Ⅱ期康复
做准备
• 内容
– 病情评估
– 患者教育
– 运动指导
病情早期评估
危险因素评估
I期运动康复程序
适应证：
过去8h内没有新发或再发胸痛；无明显心力衰竭失代偿征兆；
过去8h内没有新发心律失常或心电图改变；心肌损伤标志物水平没有进
一步升高
I 期运动康复注意事项
• 必须在心电、血压监护下进行（推荐使用
遥测运动心电监护系统，每个分机的显示
屏具备独立的心率/律及ECG显示，方便患
者活动及医护人员监护）
• 运动量宜控制在较静息心率增加20次左右
，同时患者感觉不大费力（Borg评分＜12
）
• 如果运动或日常活动后心率增加大于20次
，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活
动
生存教育
• ①请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆
。
• ②教育患者如何识别胸痛等不适症状是否
与心脏病相关。
• ③告诉患者如采取有效治疗与康复，可使
心脏事件再发可能性小。但一旦发生自救
措施如下：
• A、停止正在从事的任何事情；
• B、马上坐下或躺下；
出院前运动评估
• 评估人群
– 心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能
NYHA2级,PCI术后2天，心外手术出院前
• 评估方法
– 运动心肺功能检测
– 运动平板试验
• 低水平运动试验，达标心率<120次/分
– 6分钟步行试验
北京大学人民医院
院内I期康复举例
• 心脏监护室
– 医生和护士共同完成心脏康复流程
– 医生责任：
• 评估患者
• 开具心脏康复处方
– 护士责任
•
•
•
•
执行心脏康复处方
观察患者生命体征
填写执行表格
早交班
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北大人民医院急性心肌梗死患者住院期间心脏康复流程
入选标准：急诊PCI血管再通,穿刺部位撤除弹力绷带后，TIMI血流Ⅲ级，Killip分级Ｉ级，无胸痛发作８小时。
排除标准：急诊PCI未成功，低血压状态， Killip分级Ⅱ级以上，反复胸痛，恶性心律失常（房颤、房扑、室速、室颤），合并重症感染、肺病
、肝病或肾病，慢性透析患者，痴呆、脑卒中后遗症，四肢畸形或功能障碍，多器官功能衰竭，精神障碍，其他重症心肺疾患）
。
日期
康复A级
B级
C级
D级
1. 无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；
活动前
2. 心率50-90次/分，血压90-150/60-100mmHg，呼吸16-24次/分， 血氧饱和度95%以上。
1. 仰卧位双两腿分别做直腿抬 1. 分别在床旁坐位、站立 1. 床旁行走；
高运动抬腿高度为30°；
功能锻炼
；
2. 双臂向头侧抬高深吸气，放 2. 根据患者情况，决定是
下慢呼气；
1. 病室内活动；
2. 10分钟/次，2次/ 2. 10分钟/次，2
天。
否辅助站立；
次/天；
3.
6分钟步行试
验。
3. 5次/组，每天上下午各一次 3. 5分钟/次，每天2次。
。
1. 在条件允许的情况下，连接心电监测设备，并严密监测患者症状及穿刺部位情况；
活动
观察
2. 如出现胸闷、胸痛，P≥20次，R≥30次/分，SpO2﹤95%，立即停止活动，连接心电监护设备行床旁心电图并通知医生。
3. 第二天活动前，应征得主管医生同意（活动量减半或将活动计划推延一天进行）。
《冠心病患者疾病认知调查》
健康教育
《生活质量、精神状态评价》
《冠心病患者疾病认知
调查》再评价
认知评价
应对措施
《营养运动评价》
组织患者参加健康教育培训
1. 周二下午16:00 授课前填写《生活质量评价表》,讲课内容《营养、运动及用药指导》；
照片
心肺运动功能评估
II期康复程序
• 时间：
– 一般在出院后1～6个月进行
– PCI、CABG术后2-5周进行
• 内容：
– 综合风险和运动风险评估
– 纠正不良生活方式
– 常规运动康复程序
– 日常生活指导
– 工作指导
患者评估和运动试验
• 运动康复前危险评估
– 患者既往史
– 本次发病情况
– 冠心病的危险因素
– 平常的生活方式和运动习惯
– 常规辅助检查：心肌损伤标志物、超声心动图
– 心理评估
– 运动负荷试验
危险分层
低危
中危
运动或恢复期无心绞痛症状 中度运动（5-6.9METs）或恢
复期出现心绞痛的症状或心
或心电图缺血改变
电图缺血改变
无休息或运动引起的复杂心
律失常
AMI溶栓血管再通；
PCI或CABG术后血管再通且无
合并症；
无心理障碍（抑郁、焦虑等）
LVEF>50%
LVEF 40%~49%
高危
低水平运动（<5METs）或恢
复期出现心绞痛的症状或心
电图缺血改变
有休息或运动时出现的复杂
室性心律失常
AMI、PCI或CABG术后合并心
源性休克或心力衰竭
心理障碍严重
LVEF<40%
功能储备≥7METs
功能储备≤5METs
血肌钙蛋白浓度：正常
血肌钙蛋白浓度：升高
每一项都存在时为低危
不符合典型高危或低危者为 存在任何一项为高危
中危
：
低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高
危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼
II期运动康复程序
•
•
运动计划
– 心电、血压监护下的中等强度运动
– 推荐运动康复次数为36次，不低于25次
– 包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动
运动步骤
– 准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟
– 训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，
• 时间：20-60分钟
• 频度：每周3-5次
• 强度：中等强度
– 无氧阈法：心肺运动试验
– 心率计算：（最大心率-静息心率）*0.3-0.6+静息心率
– 靶心率法：静息心率+20-30次/分
– BORG指数：11-13级 轻松---稍有疲劳感
• 种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等
– 放松运动，5-10分钟
II期运动康复程序
• 阻抗训练：用力时呼气，避免憋气
– 阻抗运动的时期选择：
• PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训
练之后进行；
• 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有
监护的有氧训练之后进行；
– 每次8-10个肌群，每周2次
– 方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带
• 柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵
拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每
周2-3次
• 平衡训练
冠心病患者的日常生活指导
• 驾车：
– 病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动
• 乘坐飞机
– 心脏事件2周，无并发症
• 性生活恢复时间
– 通常建议患者出院2-4周后可以重新开始性生活
– PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周
– 评估方法
• 患者 在10-15秒钟之内爬完20步楼梯没有出现呼吸急促、胸痛等其他症状，每
分钟心跳与安静时相比增加不到20-30次
• 心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量
– 备硝酸甘油
• 工作指导
– 根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作
III期康复程序
——社区或家庭康复期
• 目标人群
– 为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康
复服务
• 内容
– 维持已形成的健康生活方式和运动习惯
– 运动康复
– 纠正危险因素
– 社会心理状态的恢复
• 低危人群可直接进入本期康复，低价高效
• 心率表，弹力带，哑铃
冠心病的循证用药
• 个体化用药达标
• 治疗依从性
• 随访系统
•
•
•
•
抗血小板药物
β受体阻滞剂
ACEI/ARB
他汀类药物
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冠心病的二级预防
•
•
•
•
•
•
•
•
合理膳食
戒烟限酒
控制体重
控制血压
调节血脂
控制血糖
情绪管理和睡眠管理
建立随访系统
情绪管理
• 目标：识别患者的精神心理问题，并给予
对症处理。
• 推荐措施：
– 评估患者的精神心理状态
– 了解患者对疾病的担忧，患者的生活环境、经
济状况、社会支持
– 通过一对一的方式或小组干预对患者进行健康
教育和咨询
– 促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的
干预
睡眠管理
• 治疗原则：
– 综合治疗：躯体治疗结合心理治疗
– 镇静催眠药治疗：短程、足量、足疗程、联合
– 个性化治疗
– 处方药物
• 苯二氮卓类（BZ）：最低有效剂量
• 非苯二氮卓类（NBZ）
• 抗抑郁药物：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
建立随访系统
• 目标：建立随访系统，提高治疗依从性
• 具体措施：
– 随访系统组成人员包括：
• 临床医生、护士
• 专职或兼职：营养咨询师、心理治疗师、运动教练
– 随访内容
– 患者评估和制定康复方案
• 随访
– 确定随访时间、患者的治疗依从性和生活方式改善情况
• 建立数据库，评估康复效果
开展心脏康复应具备的基本条件
• 人员基本要求
– 心脏康复医师1名和心脏康复治疗师1-2名、护士1名
– 心理师、营养师可专职或兼职
• 场地可大可小，因地制宜
• 必备设备包括四个部分
– 常规急救设备
• 除颤仪
• 抢救车
– 评估设备
• 运动负荷心电图或运动心肺仪
– 监护设备（可选）
• 遥测运动心电监护系统，有一定的抗运动干扰能力
– 运动训练设备（可选）
• 固定踏车、跑步机
• 弹力带
对心脏康复医师的要求
•
•
•
•
康复医师须具有执业医师资格。
熟练掌握运动康复适应证和禁忌证，能恰当地危险分层。
对运动试验中出现的异常情况能正确处理。
能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开
具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案。
• 具备总结与科研能力，积累数据，促进心脏康复发展。
北京大学人民医院
院外康复举例
• 制定随访手册
• 开通医院冠心病患者随访短信平台
• 建立随访制度
– 时间：每周二个半天
– 随访人群：冠心病介入治疗和ACS患者
– 内容：药物处方、运动处方、心理处方、戒烟处方、
饮食习惯调整
• 定期健康教育
– 门诊每2个月一场健康教育，每年5场，已坚持3年
照片
运动处方制定
• 人群：
– 慢性心力衰竭稳定期
– 冠心病不稳定心绞痛，心肌梗死、PCI术后
• 评估方法：
–
–
–
–
生活方式调查表
运动平板试验
心肺运动评估
6分钟步行试验
• 运动方法：步行，哑铃，弹力带，蹲马步
• 监测方法：心率表，运动网络监测方法探索中
• 运动效果
– 改善运动能力，改善心功能，增强患者信心
制定心理处方
• 人群：
– 门诊和住院患者
• 评估方法：
–
–
–
–
量表
双心门诊
专家门诊
联合会诊
• 效果
– 评估400余人
– 治疗100余人，80%患者症状控制
病例1
• 男性，70岁，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，频发室早
，夜间阵发性呼吸困难、心功能III级。
• 康复步骤：
• 评估患者一般状态
• 调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI、β阻滞剂、胺碘酮
• 运动评估：6分钟步行试验
– 323米，运动后血压平稳，心率80次/分，室早没有增加，自我感
觉BORG分级为11级
• 危险分层：中危
• 运动处方
运动处方
• 运动习惯：每周运动0天。轻微活动感气短。
• 运动建议：适当增加运动，增加热量消耗，以促进体重减
轻，运动应以不引起缺血为限
• 运动类型：走路，深呼吸，蹲马步
• 频率：5-7天/周
• 强度：预定心率的50%-60%，运动时心率达80次/分，或
以感觉微汗、略感疲劳为准
• 持续时间：最初2周，中等速度走路上下午各5分钟，同时
上下午分别进行深呼吸练习5次。2周后上下午中等速度走
路各10分钟，继续进行上下午深呼吸练习各8次。
• 1个月后上下午中等速度走路各15分钟，同时每周2天蹲马
步练习，每次1分钟。
• 随访：一个月后患者坚持运动，没有气短感觉，自信心增
加，6分钟步行试验达450米。
病例
• 女性，扩张性心肌病，心功能II 级，平素能进行
日常活动，活动有气短。LVEDD63mm，
LVEF42%
• 康复步骤：
• 评估患者一般状态
• 调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI、地高辛、加β阻滞
剂
• 运动评估：心肺运动功能测定
– 休息时心率：94 次/分，BP110/70，运动时最大心率
：150 次/分，峰值代谢当量：4.0 METs，峰值耗氧量
站最大耗氧量的41%，无氧阈时运动心率为140次/分，
运动后血压平稳，室早没有增加，自我感觉BORG分级为11级。
• 危险分层：高危
• 运动处方
运动处方
• 运动习惯：每周运动7天。轻微活动感气短。
• 运动建议：适当运动，运动应以不引起明显气短
为限
• 运动类型：中速步行，哑铃，蹲马步
• 频率：5-7天/周
• 强度：运动时心率达120次/分，以感觉微汗、略
感疲劳为准
• 持续时间：最初2周，中等速度走路上下午各10
分钟。2周后上下午中等速度走路各15分钟。
• 1个月后上下午中等速度走路各20分钟，同时每
周2天举小哑铃、蹲马步练习，每次30秒。
• 随访：三个月后患者坚持运动，感觉体力增加，
LVEDD57mm, LVEF49%。
结语
谢谢