Transcript Vigileo_血流动力学监测

利用FloTrac围手术期液体管理及监测
SVV，一个新的评价前负荷的参数，可以替
代CVP、PAOP等传统前负荷参数
张钰 整理编辑
2013-10-18
经外周动脉心输出量及血氧定量监测：
PreSEP 导管
ScVO2
(中心静脉)
Vigileo
仪器
心排量
FloTrac 传感器
(外周动脉)
系统配置
床旁监护仪
Vigileo监护仪
血动数据
动脉压
病人
1. 设置参数及调零
2. 开始监测
压力延长管
3. 1分钟内可获得血动数据
Vigileo提供的参数
缩写
参数
正常范围
心排量
4.8－ 8 L/min
ScVO2
中心静脉血氧饱和度
60 － 80%
SVO2
60 － 80%
混合静脉血氧饱和度
60 － 80%
CO
CI
心指数
2.5－4.0L/min/m2
SV
每搏量
60－100ml/beat
SVI
每搏指数
33-47ml/beat/ m2
SVV
每搏量变异度
＜13%
SVR
全身血管阻力
800－1200dynes-sec/cm5
SVRI
全身血管阻力指数
1970－2390 dn-s/cm5
帮助液体管理的参数
•
•
•
•
心排量CO
每搏量SV
每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV
中心静脉血氧饱和度ScvO2
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
SVV =
SVmax - SVmin
SVmean
正常值＜13％
SVV的产生机制
机械通气吸气相
 胸腔内压
肺静脉毛细血管内大量血
液被挤压入左心室
肺静脉毛细血
肺静脉毛细血管
管被挤压，使
被挤压，使得肺
得肺血管阻力
血管阻力 PVR立
PVR立刻上升
刻上升
肺静脉系统血量
供给下降
左心室血量增多，导
致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血
量输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
SVV的产生机制
SVV小
每搏量
∆P
∆SV
SVV大
∆SV
∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断
当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
在心功能曲线上，切线越长角度越大说明SVV值越
大，越需要补液
SVV
23%
SVV
12%
SVV
45%
SVV
05%
心功能衰竭的病人表现为SV和SVV变小，心功能亢进的
病人表现为SV和SVV增大，不能单纯根据SVV值大小来
决定是否需要补液，要结合SV等其它临床参数来决定
每搏量
心功能亢奋
心功能正常
心功能衰竭
左心前负荷
PEEP对SVV的影响:PEEP增加会抑制心功能，表现为SV
下降和SVV增大
每搏量
心功能正常
左心前负荷
PEEP＝10
PEEP＝0
潮气量小的话会使左心前负荷变化变小，导致SV增加变
小，SVV减小
每搏量
小的∆SV
大的 ∆SV
低潮气量
自主呼吸
∆P
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗
纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具
基于SVV围术期液体管理流程
对外科手术的危险性进行评估
低
常规监测
高
中
考虑 CO、SV、
ScvO2 监测
 年龄







ASA
合并症
手术范围
创伤手术
急诊手术
失血
大量的体液转移
SVV液体管理流程
SVV应用的条件
• 潮气量≥8ml/kg
• 无自主呼吸的机械通气模式（CMV）
• 心律整齐
SVV无法应用于：
• 低潮气量
• 自主呼吸
• 心律失常
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）
是
动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检
查、气道压力曲线）
否
潮气量是否> 8mL/kg
是
不输液
（强心、扩
血管）
输液
是否心律规则？
是
<13%
SVV结果
>13%
(或降低Vt或
/和PEEP)
其它预测容量反应的指标
• 快速液体负荷RFL
• 被动抬腿PLR
CO或SV增加10％以上
给予液体治疗
CO或SV增加小于10％
不予液体治疗
实时心排量
监测
PLR和RFL产生机制
每搏量
∆P
∆SV
∆SV
∆P
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
PLR临床特点
• 操作简单
• 利用自身体液进行可逆的RFL
• 避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL
的应用（如肺水肿）
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）
是
是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？
或潮气量< 8mL/kg
或存在心律失常？
不输液
（强心、扩
△SV<10%
血管）
是
PLR结果
输液
△SV>10%
(或降低
PEEP)
ScvO2
什么是ScvO2 ?
 ScvO2是上腔静脉血氧饱和度
 ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;
 ScvO2＝氧供－氧耗
 ScvO2正常值： 60-80%
 与SvO2有很好的相关性
外伤和失血性休克
中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可
靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。
Scalea TM et al.J Trauma 1990
小儿ScvO2应用
Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人：
ScvO2小于40％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在
高风险。
当ScvO2/乳酸值＜5时，重要不良事件的积极预测价
值为93.8%(敏感度78.9，精确度90.5%)
把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更
高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化
Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9
氧供需平衡
氧
CO
HR
SV
供
氧
Hb
氧合状况
代谢需求
出血、贫血、
SaO2、FiO2、
发烧、焦虑、
血液稀释
呼吸机
疼痛、颤抖、
肌肉运动
优化HR
前负荷
出血
容量变化
耗
后负荷
血管阻力
心肌收缩力
心脏疾病
麻醉影响
SaO2 ?
Hb ?
低ScvO2
SVV ?
CO是否合适 ?
CO对
PLR 或RFL有响应 ?
PP 和 SV的比例关系
“两种压力[收缩压和舒张压] 的差额称作为脉搏压PP。”
- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991;
221-233.
“ 主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的， 并且和主动脉
的顺应性负相关。”
-
Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)
“ 通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系
统的血液数量就越多，因此， 在收缩期和舒张期压力的
上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。”
- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991;
221-233.
“主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的， 并且和主动脉的顺应性
负相关。” Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)
→
CO
SV
=
=
CO
=
• 通过波形的上升
来识别心跳
• 从心跳的时间周
期计算出心率
HR
* SV
Sd(AP) * χ
HR
*
Sd(AP) * χ
• 脉搏压(PP)和每搏量(SV)
成比例
• 应用统计分析计算
Sd(AP)来推算 PP特性
• 在每一次心跳的基础上进
行计算
• 自动校准血管的差异性
(顺应性和阻力)
• 从人口统计学资料中评
估不同病人的差异性
• 通过血压数据和波形分
析评估动态的改变
每搏量的数据分析
20 sec.
• 动脉压以100 Hz频率取样 (比如 20sec x 100Hz =
2000 个数值)
• 取2000 个数值的标准差(SD) 来获得脉搏压相应状
态
• SD(动脉压)  脉搏压  每搏量
• 每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变
• SV 的评估每 20 秒钟更新一次
大血管顺应性的计算
Cv,(P) [cm2.mmHg]
Cvmax
Cvmax/2
P1
A, [cm2]
Amax
P1
Amax/2

 P  P0 
1

AP   Amax 0.5  arctan

 P1 

P1
P, [mmHg]
P0
P0
C P   L 
P0+P1
P, [mmHg]
Amax
  P1
 P  P0 

1  
P
 1 
Female
2
Amax
P0
P1
4.12
72-0.89*Age
57-0.44*Age
Male
5.62
76-0.89*Age
57-0.44*Age
• 血管顺应性
Langewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the
parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435
血管特性对动脉压的影响
• 运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化(i.e., σap,
MAP, Skewness, Kurtosis)
• 这些改变包括在SV的计算中
MAP
斜率:
峰态
反映外周阻力
反映血管顺应性
区分血压采样点
计算方法
• Arterial pulse pressure waveform moments
N 1

– 均值
1
1 p  Pavg 
Pk 
N  1 k 0
– 变异度
2 p   2p 
N 1


1
Pk   Pavg 2
N  1 k 0
– 斜率 (a measure for lack of symmetry)
N 1 Pk   P
1
avg 


3 p 


N  1 k 0
p


3
– 峰态 (a measure of how peaked or flat a sample distribution is
from normal distribution
N 1 Pk   P
1
avg 


4 p 

N  1 k  0
p


4
发现CO值偏低，予以输液CO增加20％，而SVV从18到8，下
降近60％，说明SVV在输液反应中非常灵敏
CO从4.6到5.1，增加10％，SVV从12到5，下降了近60％，
说明SVV很灵敏
CO和SVV监测不适用于：
•
•
•
•
•
动物试验监测
体重在18公斤以下的病人
严重的心律失常
使用IBP的病人
主动脉瓣关闭不全