Transcript 慢性心力衰竭诊断治疗指南

慢性心力衰竭诊断治疗指南
中华医学会心血管病学分会
中华心血管病杂志编辑委员会
+
定义
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）
 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、
血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的
变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。
 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
流行病学
 国外－－患病率约为1.5 - 2.0％
65岁以上可达6％ - 10％
 国内－－患病率为0.9%
女性高于男性
病理生理机制
心室重构：
 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和
表型的变化。
 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心
肌细胞收缩力降低，寿命缩短
 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点
 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加
Colucci WS．Am J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25L
病理生理机制
心室重构
 初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固
酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌
和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重
心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞
因子等，形成恶性循环。
Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of
progress．Circulation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-23．
慢性心衰阶段划分和防治策略
A：前心衰阶段
B：前临床心衰阶段
C：临床心衰阶段
D：难治性终末期心衰阶段
ACC／AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis
andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段A：前心衰阶段(pre－heart failure)
 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或
功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；
 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段B：前临床心衰阶段（pre－clinical heart
failure）
 患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心
脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级
防治策略
 包括所有阶段A的措施
 ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论
有无心肌梗死史(I类，A级)
 冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级)
 埋藏式自动复律除颤器（ICD）
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段C：临床心衰阶段
 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症
状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以
往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能
患者。
防治策略
 所有阶段A、B的措施
 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A
级)
 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B
级)、ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些选择性患者。
 CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用。
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段D：难治性终末期心衰阶段
 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，
休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者
防治策略
 所有阶段A、B、C的措施
 心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析
心衰患者的临床评估
 心脏病性质及程度判断
 心功能不全的程度判断
 液体潴留及其严重程度判断
 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断
 病史及体格检查
 二维超声心动图及多普勒超声
 X线胸片
 心电图
 核素心室造影及核素心肌灌注显像
 冠状动脉造影
 心肌活检
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
E：经二尖瓣舒张早期血流速度
A：舒张晚期血流速度
心衰患者的临床评估
心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级
I级：日常活动无心衰症状
II级：日常活动出现心衰症状
III级：低于日常活动出现心衰症状
IV级：在休息时出现心衰症状
心衰患者的临床评估
心功能不全的程度判断
6分钟步行试验
 重度心衰：<150
m
 中重度心衰：150－450 m
 轻度心衰：>450 m
心衰患者的临床评估
液体潴留及其严重程度判断
 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标
 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静
脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿
大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等
心衰患者的临床评估
血浆脑利钠肽（BNP）
 鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难
基本可除外心原性。
 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发
生。
 心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。
Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：
what s next?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．
慢性心衰的药物治疗
心衰的药物治疗
心衰药物治疗
利尿剂
 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，
是标准治疗中必不可少的组成部分。
 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留
者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液
体潴留，不需应用利尿剂。
 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数
小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则
需数周或数月。
心衰药物治疗
利尿剂
 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。
 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、
伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。
 利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20
mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg／
d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制
即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据
液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检
测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
心衰药物治疗
利尿剂
 长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严
密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功
能不全)的出现。
 出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋
塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；
可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的
增加肾血流的药物(如多巴胺100～250 ug/min)。
心衰药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂
 全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性
心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，
ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。
 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。
 ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林
合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。
心衰药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂
 ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管
性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对
禁用。
 慎用：
 双侧肾动脉狭窄
 血肌酐水平显著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]
 高血钾症(>5.5mmol/l)
 低血压(收缩压<90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再
决定是否应用ACEI。
 左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。
心衰药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂
 采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用
中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。
 从极小剂量开始，如能耐受则每隔1－2周剂量加倍，一
旦达到最大耐受量即可长期维持应用。
 起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后
定期复查。肌酐增高<30％为预期反应，不需特殊处理，
但应加强监测。肌酐增高>30％ 一50％为异常反应，
ACEI应减量或停用。
 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固
酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。
如血钾>5.5mmol/l，应停用ACEI。
心衰药物治疗
β受体阻滞剂
 所有慢性收缩性心衰、NYHA II一Ⅲ级、病情稳定以及
阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF<40％)，
均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌
证或不能耐受。
 NYHA IV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、
已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医
师指导应用。
 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。
慢性心衰用药步骤
用药步骤
第一步 应用利尿剂
只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状
存在液体潴留时用ACEI、β-block效果差，不安全
用药步骤
第二步：尽早加用ACEI / β-block
孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用
原因: CIBISIII试验
β-block是目前唯一能降低心源性猝死的药物
心衰早期交感神经激活在先
用药步骤
第三步：ACEI/ β-block联合
用药步骤
第四步：再加用地高辛/螺内脂
可酌情选择
建议：心功能II级＋地高辛
心功能III、IV级＋螺内脂
用药步骤
第五步：可能需要加用地高辛和螺内脂，并合用
其它特殊干预
仅适用于重度和顽固难治性心衰
多种药物合用不良反应增多，须严密观
察
舒张性心衰
 由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺
应性降低，导致左心室在舒张期的充盈受损、
心搏量(即每搏量)减少、左室舒张末期压增高
而发生的心衰。
 多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥
厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。
舒张性心衰
诊断
 有典型心衰的症状和体征；
 LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；
 超声心动图有左室舒张功能异常的证据；
 无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或
限制型(浸润性)心肌病等
舒张性心衰
治疗
 积极控制血压（I类，A级）
 控制房颤心率和心律（IIb类，C级）
 应用利尿剂（I类，C级）
 ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（IIb类，C级）
 地高辛不推荐应用（IIb类，C级）
心衰合并心律失常
合并室性心律失常
 β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A
级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C
级）
 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮
可作为首选（IIb类，B级）
 无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性
使用除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物 （Ⅲ类，A
级）
 I类抗心律失常药应避免使用（Ⅲ类，B级）
心衰合并心律失常
合并房颤
 治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症
（I类，C级）
 β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并
房颤患者的心室率控制（I类，A级）
 胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其
他抗心律失常药物（I类，C级）
 华法林抗凝治疗（I类，A级）
慢性心衰急性加重期
治疗
 积极控制心衰恶化的原因
 氧疗与通气支持
 加强利尿剂的应用
 给予适当静脉药物
慢性心衰急性加重期
收缩压
肺淤血
>100
+
85－100
+
<85
－
<85
+
静脉用药
呋塞米
血管扩张剂
血管扩张剂 正性肌力药
快速扩容
血流动力学监测下补充血容
量，正性肌力药或去甲肾
心衰非药物治疗
 心室再同步化治疗（CRT）
 埋藏式心律转复除颤器（ICD）
 心脏移植
谢 谢！