Transcript 重症心力衰竭时心律失常的诊治-谭慧琼

重症心力衰竭时
心律失常的诊治
阜外心血管病医院
谭慧琼
心衰室性心律失常的治疗
几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常(Holter)
多形、成对室早
87%
(PVCs)
非持续性室速
54%
(NSVT)
(AJC 1986, JACC 1983)
PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率↑
(NEJM 1986)
抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？
心律失常抑制与生存率的矛盾现象

CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示
 在缺血性心律失常治疗中，I
类抗心律失常药物可显著
抑制心律失常，但死亡率显著增高

上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常
治疗中。
CAST
CIBIS-Ⅱ
GESICA
CHF-STAT
MERIT-HF
猝死、死亡率
PVCs, NSVT
βB
Amiodarone
Class Ic
V-HEFT
↓
↓↓
↓↓↓
↓↓
＋→±
↑↑
心律失常抑制与死亡率的矛盾
PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进
展的反映，并不一定是致死原因
某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对
心肌及传导的抑制，死亡率↑
心衰合并
持续性快速室性、室上性心律失常
1. 抗心律失常药物治疗
Ⅰ类、 Ⅱ类、 Ⅲ类
2. 非药物治疗
CRT
ICD
CRT-D
Ⅳ类？
Ⅰ类
Ⅰa, Ⅰb, Ⅰc
1. 显著↓心律失常
钠通道阻滞剂
猝死、死亡率↑↑
2. 钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)
3. 钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓
折返
室内阻滞
4. 致心律失常作用 (尤心衰)
5. 除少数急诊外，不宜用
(建议Ⅲ类;证据级别B )
Ⅱ类
bB
1. 并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但
猝死、死亡率↓↓
2. 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘
酮、Ⅰc,
CAST）
3. 使用心衰耐受剂量
4. 同时对心衰治疗有益
(建议 I类;证据级别A )
(建议Ⅱa 类;证据级别c / 联合治疗）
Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680
III 类
延长动作电位时间药物
钾通道阻滞
Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等
胺碘酮
• 钠通道阻滞（弱）
• 钙通道阻滞（弱）
• a受体阻滞
• b受体阻滞
QT延长
窦律↓
AVN传导↓
血管扩张
GESICA
随机，多中心
516例
心衰
NYHA
心脏增大
Ⅱ-Ⅳ
EF≤0.35
胺碘酮 vs 对照组
死亡率
33.5%
41.4% ↓28% p=0.024
心衰死亡或住院
45.8%
58.2% ↓31% p=0.0024
不良反应发生率 6.1%
停药率 4.6%
结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效
Ⅲ类
胺碘酮等
钾通道阻滞
1. 有效控制心律失常
剂
2.
3.
4.
5.
6.
降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率
最低负性肌力作用——钙离子内流时程增加
最低的致心律失常作用
↓复极离散度 ↓早期后除极（Ca++)
周围阻力↓，后负荷↓
b受体阻滞对心衰的有利作用
不产生室内传导阻滞
胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用
VT，SVT (建议 I类;证据级别A )
常规或预防应用 (建议 Ⅲ类;证据级别A )
治疗要点
1. 积极治疗心力衰竭及原发病、消除诱因、纠正电
解质紊乱
2. ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率
（与改善心室重构有关）
3. 胺碘酮对降低心衰猝死、改善生存有益，是严重
心衰者室性或房性心律失常的首选治疗药物
4. βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率
5. 避免应用Ic类钠通道阻滞剂（除偶用于急诊）
心衰合并房颤

房颤是心衰最常见心律失常

心衰者发生房颤常常导致症状加重，使
心功能进行性恶化，在校正了共同存在
的其他心血管病因素后，房颤使死亡危
险增加50%~90%

增加血栓风险
脑栓塞年发生率16%
恶化长期预后
AHA. Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update. Dallas,
©2006 American Heart Association
心衰合并心房颤动治疗
1 . 尽可能复律并维持窦性
主张复律： 心衰改善
生活质量↑
不主张复律：不易维持
↓↓脑栓塞
不必终身抗凝
胺碘酮（心肌抑制少）
药物心肌抑制
AF-HeFT Study
Rhythm vs Rate
心力衰竭伴房颤
2005年结束
心衰合并心房颤动治疗
2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需
持续抗凝治疗
华法令
INR 2-3
抗血小板？
药物控制心室率
CCB不宜用
洋地黄类为主
βB不同用法
Clonidine?
房室结消融 + VVI R起搏，尤适用于心衰
2006ACC/AHA/ESC
房颤指南抗血栓治疗
建议
I类推荐

抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出
血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行
（A）

合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素
K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、
心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（A）

阿司匹林（每日81－325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝仅
适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）
Circulation 2006;114;257-354
2006ACC/AHA/ESC
房颤指南血栓危险
分层
中度危险
以下之一:
 慢性心衰或左室功能下降
（CHF or↓LV function）
 高血压（Hypertension）
 年龄（Age ）75 岁
 糖尿病（Diabetes）
(CHADS2=1)
高度危险
以下任何一项:
 卒中或体循环栓塞
（Stroke, TIA or
Systemic embolism）
 多个危险因素
（Multiple risk factors）
(CHADS2≧2)
心衰伴AF患者的处理建议（一）
心衰伴AF患者处理前，必须考虑下述问题
† 识别导致AF的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正
† 给予基础疾病最佳治疗
室率控制
†
建议单一地高辛、β受体阻滞剂，或联合应用 ⅠB
†
地高辛、胺碘酮静脉注射
†
房室结消融
ⅠB
Ⅱ B
European Heart Journal, 2008, 29, 2388~2442
The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias
心衰伴AF患者的处理建议（二）
节律控制
† 尚无证据提示心衰伴持续性房颤者转复和维持窦律
在降低患病率和死亡率上优于节律控制
† AF快速心室率对药物无反应， 特别是导致心肌缺
血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需
TOE以排除心房血栓 I C
† 病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程
不清楚或超过48 h者，建议转复前给予静脉肝素一次
后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素 I C
European Heart Journal, 2008, 29, 2388~2442
The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias
心衰伴AF患者的处理建议（三）
预防血栓 进一步强调危险分层作为分级治疗的标准
† 所有心衰伴AF者建议抗凝治疗，除非有禁忌 ⅠA
† 有卒中高危的心衰伴AF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、
TIA或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，INR目标
值为2.0-3.0，除非有禁忌 ⅠA
† 伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因
素包括：年龄75 岁、高血压、心衰、左室功能受损
≦35%、糖尿病
ⅠA
† 无任何危险因素者，可选用阿司匹林81-325mg/日抗栓
治疗，或维生素K拮抗剂预防血栓治疗 IIa A
† 治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对
危险的各自权重
European Heart Journal, 2008, 29, 2388~2442
The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias
急性房颤治疗策略选择
2010 ESC指南重要更新

急性期治疗：
1.防止血栓-栓塞事件
2.迅速改善心脏的功能

根据症状确定室率或节律控制
1.转复节律（对于症状比较严重的患者）
2.紧急控制心室率（对于大多数患者）
房颤处理流程
2010 ESC指南重要更新
2010 ESC指南重要更新
室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法
心衰合并房颤的节律控制
建议
类别
证据水平
AF伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症 Ⅰ
状性低血压、肺水肿时建议DCC
C
严重心衰(NYHA class III or IV)或近4周内心衰反复 Ⅰ
的AF者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮
C
AF药物复律或更易于电复律的合理药物选择是胺碘 Ⅱa
酮
B
Ⅱa
C
心衰者伴有症状的持续性AF，即便控制心室率也可 Ⅱb
考虑电复律和节律控制
B
心衰伴顽固性有症状AF可考虑导管消融治疗
B
AF伴心衰稳定的患者(NYHA class I, II)，可考虑使
用决奈达龙，减少心血管住院
Ⅱb
ESC Guidelines-AF, Eur Heart J 2010
胺碘酮：紧急控制室率建议
紧急情况下或低血压时，
控制房颤伴心衰患者的
心室率，推荐静脉给予
洋地黄或胺碘酮（I B）。
预激综合征时，推荐的
药物为I类抗心律失常药
物或胺碘酮（I C）。
胺碘酮在HF者中的应用

血流动力学不稳定的急
性心衰或低LVEF的患者，
推荐胺碘酮作为室率控
制的初始治疗（I B）


严重(NYHA III-IV级)或
近期(4周内)不稳定心衰
伴房颤患者，维持窦律
的抗心律失常药物仅限
于胺碘酮（I C）
胺碘酮是房颤药物复律
或使电复律易化的合理
选择（IIa B）
胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别

静脉胺碘酮推荐用
于器质性心脏病患
者新发房颤的治疗
（I A）

电复律前应用胺碘
酮，可增加复律的
成功率，并减少房
颤复发（IIa B）
心衰时恶性室性心律失常的治疗
心源性猝死约占心衰总死亡的50%，主要与心衰时快速
室性心律失常有关
下列情况需作药物或器械治疗：

室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电
转复

血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其
次利多卡因，无效者电击

心衰中ICD植入对预防猝死有价值
AHA 2010版心肺复苏指南
最
有
效
的
心
肺
复
苏
是
建
立
强
有
力
的
生
存
链
心肺复苏的协作体系－生存链
早进入急救系统
迅速识别
尽早启动急救系统
早初级心肺复苏
早CPR，
强调胸部按压
早除颤
早除颤
早高级心肺复苏
有效的高级生 复苏后处理
命支持
SCD者
心衰恶性室性心律失常的药物治疗

心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装ICD者，
胺碘酮、索他洛尔、和/或β阻滞剂推荐作为ICD
治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非
持续性） II B

当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力
学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复
发时，有应用胺碘酮的指征
慢性心衰心脏再同步治疗
CRT ICD CRT-D适应证: 适用于满足以下标准的患者：
 接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍
 中重度心衰（NYHA
Class III/IV）
 120 ms
 左室EF﹤35%
 窦性节律
 QRS
CRT 通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正
不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧
耗，能改善严重心力衰竭患者的症状
Class I recommendations for devices
in patients with LV systolic dysfunction
ICD
Class
Level
Prior resuscitated cardiac arrest
I
A
Ischaemic aetiology and 40 days of MI
I
A
Non-ischaemic aetiology
I
B
I
A
To improve symptoms/reduce hospitalization I
A
To reduce mortality
I
A
Heart transplantation is an accepted treatment for end-stage HF
I
C
CRT
NYHA Class III/IV and QRS .120 ms
European Heart Journal (2010) 31, 2677–2687
处理心衰伴心律失常
不能只着眼于心律失常本身

尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心
衰预后

对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不
主张积极抗心律失常药物治疗

以纠正心衰为主，应努力寻找心律失常潜在
诱因，并设法纠正