Transcript 欧洲2008前列腺癌指南诊断分期部分（中文解读）

European Association of Urology 2008
－－5. 诊断指南解读
中山大学肿瘤医院 泌尿外科
1
最初可疑CaP通常采用DRE，PSA检查和TRUS(1)
确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞
学的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级
重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引
导下可疑结节穿刺能检测出更多的CaP患者(2,3)
2
5.1 直肠指检（DRE）
3
大多数CaP起源于前列腺外周带，DRE能发现直径0.2mL以
上的可疑结节
DRE检查阳性时发生CaP的风险率与PSA值密切相关(表2) (4-6)
PSA ng/mL
前列腺癌PPV
0-1
2.8-5%
1-2.5
10.5-14%
2.5-4
22-30%
4-10
41%
> 10
69%
PPV =阳性预测值；PSA = 前列腺特异性抗原
4
5.2
5
PSA检查
PSA检查革新了CaP的诊断
PSA为器官特异性但非肿瘤特异性指标，在BPH、前列腺炎和
其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升
PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的CaP
阳性诊断预测率(6)
6
目前有许多不同型号的PSA检测试剂盒，尚未制定统一
的检测标准(8)
检测PSA并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶
(PAP)对筛查并无帮助(9)
提示发生CaP风险最高的PSA阈值尚待界定(10)
基于PSA值筛检CaP研究显示，不同特异性tPSA值的7年
累计被诊出CaP率分别为：3～6ng/ml为34%，6～10
ng/ml为44%，>10ng/mL为71%(11)
7
PSA检测能发现DRE未触及的CaP
目前尚无普遍接受的最低PSA阳性值，虽然>4ng/mL已被
广泛用于许多研究
50～66岁年龄组男性，当tPSA介于3～4ng/ml时， CaP发
生可能性约为13.2%，大多数患者的检出都具有临床意义
(12)。有人甚至主张使用更低的PSA阳性值，从而带来相对
更高的CaP检出率(13)
最近美国一项癌症预防研究提出，许多CaP患者可由于较
低的PSA值而导致诊断被延误(14)
8
 一项2950名PSA值正常男性的安慰剂对照研究显示CaP危险
度与PSA值相关性(表3)。穿刺年龄段为62～91岁。
PSA ng/mL
0-0.5
CaP危险度
6.6%
0.6-1
1.1-2
2.1-3
3.1-4
10.1%
17.0%
23.9%
26.9%
PSA = 前列腺特异性抗原
9
以上研究涉及一个重要方面即提高PSA检测阈值，从而避免
无临床意义的肿瘤患者的检出，这部分人群其疾病自然病史并
无生命危险(15)
尚未获得长期随访资料能界定关于DRE未触及但具有临床意
义CaP的最佳PSA检出阈值（证据水平：3级）
以下的血清PSA修正值，有助于提高PSA检测在早期CaP检出
的特异性： PSA密度、移行区PSA密度、年龄特异性PSA值、游
离PSA、PSA速率、PSA倍增时间
10
以上修正值有助于辨别CaP和BPH，特别是血清tPSA
位于4～10ng/ml这一居中值时。关于这些修正值在临
床实践中的常规应用尚未达成一致意见
在临床上，fPSA/tPSA＞0.20或PSAV＞0.75ng/ml/年
被认为是有效的临床参考指标，常提示有较高的CaP发
生风险率，有进行前列腺穿刺的指征
11
研究报道(24)，PSA阈值和PSAV有助于评估<50岁男性发生CaP
风险。<50岁和>50岁男性CaP患病率分别为4.4%和14.2%。在癌
症发生组,<50岁男性PSA中位值明显低于>50岁(1.3vs6.3ng/mL)
ROC曲线分析显示PSA值为2.5ng/mL和PSAV为0.60ng/ml/年为
筛检CaP断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值
一项对T1c病例临床与病理关联性回顾分析显示，11%～26%的
病例为无临床意义，但另外18%～49%的病例为局部晚期(25)
12
5.3经直肠超声检查(TRUS)
13
TRUS检查CaP患者声像图各有差异。几个早期筛查研究报
道有37.6%的检出CaP患者为等回声区(3)
TRUS诊断CaP有以下两方面作用：检出前列腺及周围组织
结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率
14
在研究人群中，TRUS较DRE能多检测出50％以上病
例(27,28)
CaP的TRUS声像表现差异较大，如果DRE和PSA值正
常只有少部分病人被检测出 (3,28,29)
灰阶TRUS的主要作用是引导进行前列腺的系统性
穿刺活检
15
5.4
16
DRE、PSA、TRUS
与CaP相关性
各诊断程序的不同联合应用在CaP人群筛检中阳性
预测值介于20%～80%(3,28,29)
如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳
性率为6%～25%
两项检测异常则穿刺活检阳性率达18%～60%
如果三项检测都为异常阳性率则高达56%～72%
17
5.5 前列腺穿刺活检
18
手指引导下细针抽吸活检发生并发症风险最低(30)。但
该检测方法需经特别训练的细胞病理学家才能获得可重
复的结果，在斯堪的那维亚地区以外尚未获得广泛应用
超声引导下经直肠18G组织针芯活检已成为获取组织材
料行组织病理学检查的标准方法。10针以上穿刺并同时
预防性使用抗生素发生并发症概率较低(31,32)
19
病灶引导下穿刺可用于触及前列腺硬结并同时有PSA值升
高的病例。研究报道造影剂增强多普勒超声引导下定向穿刺
具有与系统性穿刺活检相似的准确率(33)，但该方法还未获
得广泛接受（证据水平：1b级）
早期研究显示阳性检测率随穿刺活检针数减少而降低。只
有PSA值>10ng/mL和可触及明显结节的病例能从较少的定向
穿刺中获得足够的检测率(34)。对于其他病例仍推荐更广泛
的抽样穿刺活检
20
近来，标准的前列腺系统性穿刺活检被侧面定向系统穿
刺所取代，从而带来更佳的前列腺癌检出率(35,36)。这种
方式的穿刺活检包括前列腺外周带的后外侧区域，此处为
早期CaP的好发部位
关于检测CaP所需的最佳穿刺活检针数尚有争议。几项
研究探讨了第一次穿刺较多穿刺针数与阳性检出率的相关
性，所有结果几乎都显示较标准六点穿刺技术检出率更高
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Eskew等报道五区域13至18针穿刺活检方案较标准的六
点穿刺增加35%的检出率(37)
研究显示移行区不应作为首次前列腺穿刺活检目标区域，
因其肿瘤检出率始终较低，最低可至不足2%(38,39)
绝大多数的检出CaP都发生在中叶的远外侧区域，该区
域通常由侧面定向系统穿刺而取样
由此似乎可认为穿刺活检的方位与穿刺针数同样重要
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如果第一次前列腺穿刺阴性结果，则需要考虑重复穿刺
在首次穿刺阴性的病例中大约有10%～35%的二次穿刺检出率
(40-42)
如有高分级前列腺上皮内瘤(HGPIN)或不典型小腺体增生
(ASAP)存在，则有高达50%～100%的病例同时并存腺癌(43,44)
Djavan等发现两次穿刺活检能检出大多数具有临床意义的
CaP病例
即使曾进行过广泛穿刺活检的病例在重复穿刺活检仍有较
显著的检出率(40,45)
目前无证据显示在有持续指征的病例能省略再次穿刺的检
测方案（证据水平：3级）
23
已有潜在可能减少这种复杂的诊断困境
采用5α-还原酶抑制剂治疗能选择性抑制前列腺增生
组织来源PSA，从而可能暴露CaP
服用非那甾胺1年后，在PSA值轻度下降的男性中更容
易检出CaP(46)
上述假设在CaP预防试验（PCPT)的精确分析中得到验
证，该研究报道非那甾胺组较安慰剂组CaP诊断准确率
更高(14)
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几项II期和III期临床使用11C-胆碱和18F-胆碱PET/ CT
早期诊断CaP的研究结果已进行总结(47)
初期结果显示CaP和BPH、局灶性慢性前列腺炎的鉴别较
困难
代谢底物的功能性成像在复发性疾病的诊断可能更有前
景(48)
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随着越来越多的人群进行两次及其以上的更广泛穿刺活
检，在临床应用中对镇痛的需求更为重要
通过比较不同方法，采用前列腺周围注射局麻药似乎具
有较好的效果同时易于实施，并发症较少
在23项研究中，其中20项都显示出较安慰剂和直肠内注
射局麻药凝胶具有更好的效果(49-71)（证据水平:1a级）
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谢
谢
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