Transcript 专家共识
中国ACEI专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识 北京大学人民医院 同济大学医学院 胡大一 教授 为什么制订共识？ －ACEI的治疗价值 过去十几年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心 血管疾病治疗领域的重要地位 ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心 病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防 在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用 为什么制订共识？ －中国ACEI应用现状 ACEI使用不充分 临床实践与指南之间存在差距 一些存在争议的问题未达成共识 欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美 三甲医院ACEI使用也不充分 来自全国12家医院;共1301例ACS患者 STEMI患者ACEI使用率:72%～88.4% 北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者 受ACEI使用率分别为：70%、73% 中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792 http://www.cmt.com.cn/article/050915/a0509153001.htm ACEI如何应用仍然存在争议 不同适应证相应靶剂量？ 不同ACEI在药理学上的差别？ 我国共识出台的意义 制订符合中国心血管疾病患者特点的指南 应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及 对临床实践的指导作用 规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂 量达标率 中国ACEI专家共识的特点 偏重临床应用 章节取舍合理 证据力求最新 数据准确无误 注重客观公正 回顾五次编委会 2006年2月20日 —— 启动 2006年4月14日 —— 与欧洲共识编写组主席 Sendon 教 授 交 流 并 确 立 了 中 国ACEI专家共识的特点和方向 2006年7月24日 —— 初稿的讨论 2006年11月6日 —— 修改稿的讨论 2007年1月27日 —— 多学科扩大会议讨论共识 2007年2月－《共识》发表于 《中华心血管病杂志》 共识内容简介 专家共识：推荐内容的分类 分类 被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益 Ⅰ 已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效 Ⅱ 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 Ⅱa 有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 Ⅱb 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 Ⅲ 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有 害，不推荐使用 上海瑞金医院施仲伟 专家共识：证据水平的分级 分级 被推荐方法和（或）治疗的证据来源 A 证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析 B 证据来自单项随机临床试验或非随机研究 C 专家共识和（或）证据来自小型研究 上海瑞金医院施仲伟 ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用 ACE-I 激肽原 激肽释放酶 血管紧张素原 抑 制 肾素 缓激肽 抑 制 血管紧张素 I ACE BK B2受 体 肽链 内切酶 Ang-(1-7) Ang II ACE 阻 ARB 断 AT1受体 AT2受体 血管舒张 无活性肽 一氧化氮 血管收缩 血管舒张 前列腺素 增殖 抗增殖 EDHF 基质形成 凋亡 醛固酮分泌 AT3受体 ？ AT4受体 血管完整性 PAI-1 AT(1-7)受体 无活性肽 血管舒张 抗增殖 ACEI在心力衰竭治疗中的应用 ♦ 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 ♦ 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ♦ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 ~D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物 39项试验的荟萃分析结果 显示了ACEI对心衰的显著益处 ACEI组降低24％ ACEI降低35％ P<0.001 P< 0.001 总死亡率 因心力衰竭 住院或死亡 JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6 ACEI 适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受 ACC/AHA 心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能Ⅱ~Ⅳ级） Ⅰ A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） Ⅰ A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 Ⅰ A 有心力衰竭高发危险的患者 Ⅱa A 舒张性心力衰竭 Ⅱa C ESC-ACEI Consensus 2004 ACEI 的不良反应 与AⅡ抑制有关的不良反应： 低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应： 咳嗽、血管性水肿 肾功能恶化 重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高<30%，不需特殊处理， 但应加强监测 如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高(63~29%) 且死亡率相应增加1.5~2.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当CrCl=10~30ml/min， （ ESC ACEI Consensus ） 治疗心力衰竭的ACEI及其剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 10~20 mg, bid 福辛普利 5~10 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.5~5 mg/d 30~35 mg/d 培多普利 2mg/d 4~8mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 群多普利 1 mg/d 调整简单 5 mg bid 或10 mg/d 4 mg/d 注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI 2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂 I类 ACE-I、 β-受体阻滞剂 新列 I 类 ARB--- 当不能耐受 ACE-I 时 一线治疗亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACE-I + β-阻滞剂--- 最佳，应尽早联合 ACE-I + β-阻滞剂 + ALD Ant. ( I B ) --- 警惕高钾血症 --- ACE-I 应减量 ARB +ACE-I 有较小效益--- II b类 不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用 ACEI 专家共识：冠心病 急性冠状动脉综合征 – ST段抬高的AMI（STEMI） – 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 ACEI 用于STEMI患者：适应证 Ⅰ类适应证： – AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌 注、大面积心肌梗死）（A） – AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） – AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） – 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） Ⅱa类适应证： – AMI最初24 h内的所有患者（A） ACEI 用于STEMI患者：临床应用问题 尽早口服使用，从小剂量开始 – ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗 后病情稳定即可开始使用） – AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者） – 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI – 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用 ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬 化性血管疾病患者的建议 Ⅰ类适应证： – 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、 心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） Ⅱa 类适应证： – 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） – LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好 控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用 ACEI可作为一种选择（B） Ⅲ类适应证： – 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B） 培哚普利 无论风险水平高低均可显著降低一级终点 Low risk Medium risk High risk RRR -17% RRR -32% RRR -12% 5.3% 5.2 5.0 4.8 4.4% 4.6 4.4 4.2 4.0 3.8 placebo Perindopril 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9.0% 15.5 15.4% 15.0 6.1% 14.5 14.0 13.5% 13.5 13.0 12.5 placebo Perindopril placebo Perindopril No heterogeneity between groups (P =0.15) *Primary endpoint: CV death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest Deckers JW et al. Eur Heart J 2006;27:796–801. 2007中国慢性稳定性心绞痛指南 冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,并非所有的冠心病 患者均给于IA类建议的推荐 指南改善预后的药物治疗建议： 合并症 推荐级别 证据水平 糖尿病 I A 心力衰竭 I A 左心室收缩功能不全 I A 高血压 I A 心肌梗死后左室功能不全 I A 《中华心血管病杂志》2007,35(3):195 培哚普利是唯一被美国FDA和欧洲EMEA 同时批准稳定性冠心病适应症的ACEI ACEI 贝那普利 - - 福辛普利 - - 依那普利 - - 卡托普利 - - 培哚普利 + + FDA (Food and Drug Administration) ：美国食品和药物管理局 EMEA(European Medicines Agency) ：欧洲药品管理局 FDA官方网站 http://www.fda.gov EMEA官方网站 http://www.emea.europa.eu 灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 不同于ESC共识 理由 单独讨论 “NSTEMI” STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同 增加 “STEMI临床应用 中的几个问题” 指导各级医师如何开始、维持、调整用药 大幅修改 “二级预防” 最新试验发表，原有认识微调：① 低危慢性心血管 疾病患者所得效益可能低于高危患者；② ACEI治疗 对于低危患者仍有一定效益；③ 左室功能正常患者 冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI 。 删除 “预防心脏猝死” 缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定 ACEI 专家共识：高血压 治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件 血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要 许多患者需要联合用药才能控制血压 美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证， ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 与2007年ESH/ESC高血压指南不谋而合！ ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证 心力衰竭 利尿剂 -阻滞剂 ACE抑制 剂 ARB 心肌梗死后 糖尿病 预防再发中 风 冠心病高危 慢性肾病 钙拮抗剂 醛固酮拮抗剂 The JNC 7 Report 合理用药：常用ACEI 的药理学特性 药物 半衰期 （h） 经肾排泄 （%） 剂量及给药方法 肾功能衰竭时的剂量 及给药方法* 卡托普利 2 95 12.5 ~ 100 mg, tid 6.25 ~ 12.5 mg, tid 贝那普利 11 88 5 ~ 40 mg, qd** 2.5 ~ 20 mg, qd** 西拉普利 10 80 1.25 ~ 5 mg, qd 0.5 ~ 2.5 mg, qd 依那普利 11 88 5 ~ 40 mg, qd** 2.5 ~ 20 mg, qd** 咪达普利 8 2.5 ~ 10 mg, qd 1.25 ~ 5 mg, qd 赖诺普利 12 70 5 ~ 40 mg, qd 2.5 ~ 20 mg, qd 培哚普利 24 75 4 ~ 8 mg, qd 1 ~ 2 mg, qd 雷米普利 13 ~ 17 60 2.5 ~ 10 mg, qd** 1.25 ~ 5 mg, qd** 福辛普利 12 50 10 ~ 40 mg, qd 10 ~ 40 mg, qd * 肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时 ** 也可将每日剂量等分成两次服用 ACEI 用于高血压患者：适应证 Ⅰ类适应证： – 控制血压（A） – 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢 性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危 患者（A） 灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 不同于ESC共识 理由 强调降压达标 各类药都有人称 “最好”，有效降压仍是第一目 标 重申 “强适应证” 降压基础上个体化治疗，选择安全、有证据的药物 介绍 “CCB预防脑卒中” “ACEI预防冠心病事件优于钙拮抗剂，钙拮抗剂 预防脑卒中优于ACEI” 是最近汇总分析的发现 增加 “ACEI与CCB合用” “联合用药、优化组合” 是高血压治疗最新动态 ACEi: 指南推荐首选降压药之一 适应症(高血压合并下列危险因素) 左室肥厚 肾功能不全 血脂异常 心肌梗死后 颈动脉增厚 心力衰竭 慢性脑血管病 糖尿病 蛋白尿/微蛋白尿 老年人 1.中国高血压防治指南修订委员会. 《中国高血压防治指南》2010年修订版 ACEi 共识的制订仅仅是开始 进行中 期待大家的参与！ 谢 谢！