Transcript 六大类常用降压药的特点和临床应用

六大类常用降压药的
特点和临床应用
临床药学室
2007.10
降压治疗的主要目的
预防和消退高血压
降低心血管并发症
心
脑的损害
肾
健康 、长寿。
降压治疗的意义
根据我国4项临床试验的综合分析
SBP每↓9mmHg
DBP每↓4mmHg
脑卒中↓36%
冠心病↓3%
主要心血管事件↓34%
说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益
为什么选择这六类作为
常用降压药？
 1.利尿剂。
 2.β-受体阻滞剂。
 3.钙离子拮抗剂。
 4.血管紧张素转换酶抑制剂。
 5.血管紧张素II受体拮抗剂。
 6.α-受体阻滞剂。
 经过了许多大规模临床试验，证明能够
降低血压和减少并发症。
一、 利尿剂
 1948年开始使用（肌肉注射）
 1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。
以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力
军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高
血压病人首选利尿剂。
 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。
 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥
胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。
利尿剂降压的作用机制
血浆容量↓
开始是通过排钠利尿
细胞外液↓
血压↓
心输出量↓
数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量
去甲肾上腺素
使 AngⅡ
血管平滑肌收缩效应↓
其它加压物质
血管扩张
血压↓
利尿剂优点
 价格便宜。
 基础治疗的降压药。
 联合用药时往往少不了它。
 对骨质疏松症有利。
 ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件
试验） :降低血压和减少并发症的效果与
CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。
利尿剂缺点
 胆固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降
低。（可致代谢性变化，与剂量有关。）
 血钾降低，血尿酸升高。
 胰岛素敏感性降低。
 减少剂量(<25mg/天)，不良反应会减少。
 禁用：痛风患者。
 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。
常用的利尿剂
药名
双克
剂量范围 作用时间
（mg/d）
（h）
12.5~50 12~18
吲哒帕胺 1.25~5 18~24
(寿比山)
副作用
低钾、低镁血
症，高尿酸血
症，糖耐量减
退，高甘油三
酯、高胆固醇
血症，性功能
减退
注意事项
肾衰时可
能无效
对肾衰病
人仍有效
常用的利尿剂
药名
剂量范围 作用时间
（mg/d）
（h）
副作用
注意事项
髓襻利尿剂
速尿
20~80
利尿酸
25~100 3~6
3~6
低钾、低镁血 慢性肾衰
症，高尿酸血 时有效
症，糖耐量减
退，高甘油三
酯、高胆固醇
血症，性功能
减退
保钾利尿剂
安体舒通 25~100 3~6
氨苯喋啶 50~150 3~6
高钾血症，性 肾衰或 与
ACEI合用
功能障碍
时，血钾↑
利尿剂几点注意
呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。
 吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。
 氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。
 安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。
 氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。

二 、β-受体阻滞剂(BBs)

60年代临床应用。
 品种很多，降压效果基本相仿。
 选用心脏选择性和长效品种。
 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。
 支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。
 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。
 常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。
β-受体阻滞剂分类


1A类
无内在活性的β1、β2受体阻断药：普萘
洛尔，噻吗洛尔
有内在活性的β1、β2受体阻断药：吲哚
1B类
洛尔
 2A类
无内在活性的β1受体阻断药：阿替洛尔，
美托洛尔，比索洛尔
 2B类
有内在活性的β1受体阻断药：醋丁洛尔
 3类
α、β受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛
β -B降压机制
阻滞中枢神经的 β -受体
兴奋性神经元活性↓
外周交感神经张力↓
阻滞突触前膜β -受体 外周交感神经末梢释放
去甲肾上腺素及肾上腺素↓
血压
抑制肾脏释放肾素 肾素↓
心率减慢↓
抑制心脏 β -受体
心肌收缩力↓
心输出量↓
β -B降压副作用
疲劳、乏力、肢体寒冷
对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛
抑制心脏传导
大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响
降低性功能
突然停药可发生“反跳”现象（血压高、
心跳快、心律失常）
禁用
心脏传导阻滞
哮喘
慢阻肺
周围血管病患者
慎用
胰岛素依赖型糖尿病
常用β受体阻滞剂
药名
剂量
应用次数
β 选择性
脂溶性
倍他乐克
25~150
（美托洛尔 ）
1~2
+
+++
氨酰心安
25~100
（阿替洛尔）
1~2
+
0
1
++
―
康可
（比索洛尔）
5~30
三、 钙离子拮抗剂（CCBs)
 70年代临床应用。
 没有代谢和电解质方面的不良反应。
 降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细
胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外
周血管阻力降低。
降压作用机制
原发性高血压发病的“膜学说”认为，
高血压病人的缺陷是：
血管平
++内流↑
滑肌细过多
Ca
开放
胞膜钙
通道
细胞内肌浆
拮 网释放Ca++ ↑
抗
CCB
细胞内
Ca++ ↑
小
动
脉
收
缩
血
↑
压
钙离子拮抗剂
 第一代代表性的药物分3大类：
 1、苯烷基胺类。
 2、苯噻氮卓类。
 3、二氢吡啶类。
苯烷基胺类
维拉帕米
 抑制心肌收缩及传导。
 降压效应不如二氢吡啶类。
 对室上性心律失常有效。
苯噻氮卓类
地尔硫卓
抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。
冠心病，心绞痛疗效好。
二氢吡啶类
 名称结尾都有“地平”。
 硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会
引起心肌梗死增加，未公认。
 新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非
洛地平，氨氯地平，拉西地平等。
 用长效品种。
 尼卡地平有注射剂，用于急症。
副作用
头痛
常见是因血管扩张引起：脸面潮红
心悸
踝部水肿
禁用
不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类
CCB（如心痛定）
有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类
CCB（恬尔心、异搏定）
常用的钙拮抗剂
血管选择性
药名
剂量范围
（mg/d）
应用次数
（次/d）
持续时间
（h）
心痛定(硝苯吡啶)
30~60
3~4
6
√
√
外周 冠脉
拜新同
(硝苯地平控释片)
波依定(非洛地平)
30~60
1
36
√
√
2.5~10
1
24
√
√
络活喜(氨氯地平)
2.5~10
1
24
√
√
尼群地平
5~20
2
12
√
√
尼卡地平
30~90
3
8
√
√
尼莫通(尼莫地平) 90~180
3
4
脑
√
√
四、血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEIs)

80年代临床应用。
 咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的
原因。
 合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。
 品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药
理学，药代学特点。
 肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血
钾，准备妊娠妇女禁用。
 多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压
作用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
1977年第一代含巯基的卡托普利问世
1980年含羧基的依那普利（第二代）
以后又有含磷基的福辛普利（第三代）
适应症
禁用
高血压合并糖尿病
并发心功能不全
合并肾脏损害，有蛋白尿
妊娠
肾动脉狭窄
肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）
ACEI作用机制示意图
AngI
(无活性10 肽)
AngII↓
(有强血管收缩的
8 肽，使血管收
缩、细胞增生减
轻)
ACE
缓激肽↑
(血管扩张；抑
制细胞增生；
干咳；血管神
经性水肿
灭活
优
点
明显减轻左室肥厚
防治心衰（抑制RAS）
保护肾脏，减少蛋白尿
对血脂无明显改变
减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；
对中枢神经或植物神经功能无不良影响
不减低性功能
副作用
ACEI
缓激肽↑：
干咳
高血钾
血管神经性水肿（罕见、严重）
含巯基（SH） 可发生过敏反应：
(如卡托普利)
皮疹、口腔溃疡
肾毒性
（改用另一种ACEI即可消失）
常用ACEI
药名
卡托普利
剂量范围 应用次数
(mg/d)
(次/d)
12.5~150 2~3
作用时间
含 SH
短
+
依那普利
2.5~40
1~2
长
_
苯那普利
10~40
1~2
长
_
福辛普利
10~40
1~2
长
_
培哚普利
4~18
1~2
长
_
五 、血管紧张素II受体拮抗剂
（ARBs)
 最新一类降压药。
 第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准
上市。
 应用指症和禁忌症与ACEIs相同。
 它的优点是没有咳嗽的不良反应。
 新品种不断出现。
ARB作用机制
近来研究发现，ACEI不能完全阻断AngⅡ的产
生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。
ARB作用机制示意图
ACEI
AngI
组织蛋白酶
胃促胰酶等
ACE
↓ AngII↓
ARB
血管紧张素II 受体
适应症
与ACEI相同
禁忌症
副作用
轻微头痛、头晕（4%）
偶有高血钾
ARB常用制剂
科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd
代文（缬沙坦）：80-160mg，qd
代文 非前体药，以原型作用受体，所以起
效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，
半衰期9小时。
双通道排泄
30%以原型从尿排出
70%从胆汁排出
肾功能有障碍者选用较宜
六 、α-肾上腺素能受体阻滞剂（αB）
选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收
α-B分
缩作用（ α1 - B），如哌唑嗪
非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素
和交感神经对血管的作用（α1、
α2 -B），如立其丁
适应症
合并肾衰
合并心衰
合并前列腺增生
顽固性高血压
作用机制
α1-B
选择性
阻滞
血管平滑
肌突触后
膜α1受体
小动脉
及小静
脉舒张
血压↓
副作用：主要是体位性低血压
注意：
开始剂量宜小，睡前服，避免发生
“首剂”晕厥反应
必须评定站立位的血压
常用α阻滞剂
药名
剂量范围 应用次数
(mg/d)
(次/d)
1~2
哌唑嗪
(首剂0.5)
注意事项
2
特拉唑嗪
1~10
1
多沙唑嗪
1~8
1
曲马唑嗪 100~300
副作用
2
首剂0.5
首剂晕厥反应 睡前服，
体位性低血压 应根据立
头痛、眩晕
位血压调
嗜睡，疲乏
整剂量，
老人慎用
小复方制剂
 我国特有，应用很多。
 含有2－3种降压药，剂量很小。有些还
有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻
嗪。
 优点：降压作用缓和，不良反应少。
 缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用
会成瘾。许多药在一起，会起什么相互
作用，没有研究过。
联合用药
 国外研究：
 单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg),
二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。
 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需
2种或2种以上降压药。
 原则：不同类可合用，同类或作用相仿
不能合用。

降压药的联合应用
目的：提高降压效果、减少副作用
表11
几种较常用的联合用药
CCB
+
β-阻滞剂
利尿剂
+
ACEI（或ARB）
利尿剂
+
β-阻滞剂
CCB
+
ACEI
α-阻滞剂
+
β-阻滞剂
复合制剂
 2种常用的降压药合在一起。
 复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨
氯吡咪等。
 国外品种很多。
 优点：服用方便，价格降低。
 缺点：不能增加或减少其中的一种药。
哪一种降压药最好？
可以这么说，只要把血压降下来，就能够减少
并发症。
 ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是
正确的。
 从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等
5类常用降压药都有同样效果。
 根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果
特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。
