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老年人合理用药 肖谦 重庆医科大学附属第一医院老年病科 一、 世界老龄化趋势 及老年人用药概况 中国不同年代部分地区平均期望寿命 年份 地区 1949年前 全 国 平均预期寿命 35岁左右 资料来源 1953年人口普查及相关资料 1957 11个省市 57.00 中国统计年鉴，1983 1963 21个省市 61.70 全国部分省市调查资料 1975 26个省市 68.20 中国统计年鉴，1983 1981 全 国 68.00 1982年人口普查资料推算 1985 全 国 68.92 中华人民共和国卫生部资料 1991 全 国 69.00 1991年世界人口统计 1999 全 国 71.00 《中国21世纪人口与发展》 世界人口老龄化发展趋势（以≥６０岁为标准） 年份 世界老年人口 总数（千人） 占总人口百 分率（％） 发达国家老年 人口数（千人） 占总人口百 发展中国家 老年占总人口百 分率（％）人口数（千人） 分率（％） 1980 331206 8.8 173325 15.3 207880 6.0 1990 434727 9.2 203630 16.8 281091 7.0 2000 608693 9.9 234563 18.4 374130 7.7 2025 1171375 14.3 329553 23.6 841842 12.4 中国人口老龄化发展趋势（以≥６０岁为标准） 年 份 全国总人口 2000 2025 2030 2040 12.69 13.22 13.77 14.72 15.04 15.25 15.44 15.22 （亿） 3.55 4.10 23.28 26.55 60岁以上老人 1.32 老年人口系数 10.40 2005 1.46 2010 2020 1.73 2.45 2.97 11.04 12.56 16.64 19.75 2050 4.38 （亿） 28.78（％） 老年人常用药 社 区 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 止痒剂 维生素 住 院 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 止痒剂 抗生素 通便剂 Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155 国外老年人用药概况 100 90 80 70 百 60 分 50 比 40 30 20 10 0 瑞典 荷兰 美国 意大利 加拿大 爱尔兰 Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155 国内外老年人用药种类 6 5 种 4 类 数 3 量 2 1 0 美国 瑞典 台湾 意大利 Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155 二、老年人生理变化及药物代谢动力学 （Pharmacokinetics） 老年身体组分与功能的变化 观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量 从20岁到80岁的变化（%） +35 －8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40 药物代谢动力学 定义 研究老年机体对药物处理的科学，即 研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢、 排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的 科学。 （一）药物吸收（Absorption） 指药物从用药部位渗入血管而进入血液循环 的过程。 被动转运吸收，多数口服给药通过胃肠粘膜 吸收的药物属于此类 主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨 基酸等均以此类方式转运 老年人胃肠结构和功能的老化导致口 服药物吸收下降，易出现胃肠道不良反 应与如下因素有关 胃粘膜萎缩 胃肠道吸收表面积减少 胃肠血流下降 胃酸降低 胃肠排空减慢 （二）药物分布（Distribution） 药物分布是指药物吸收进入体 循环后向各器官组织或体液转运的 过程。 体液总量减少 脂肪占体重比例增加 水溶性药物分布容积减小 脂溶性药物分布容积增大 脂溶性药物在体内滞留时间延长（如安定等） 水溶性药物相对说来影响较小 血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高（华 法林） （三）药物代谢（Metabolism） 首过效应（First pass effect） 药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进入 血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进 入外周血循环的过程。 老年人首过效应减弱 肝血流量比青年人减少40%～50% 肝微粒体酶数量及活性均低于青年人 药物诱导作用减弱 药物代谢或灭活均减低 血药浓度升高 老年人用药剂量常为成年人的1/2～2/3 （四）药物排泄（Elimination） 肾脏 仅次于肝脏的药物代谢器官。 老年人肾功能减退，导致主要经肾消 除的药物在体内蓄积，药物不良反应发 生率增加；也影响药物在肝脏代谢，半 衰期延长。 老年人肾药物排泄降低的原因 肾单位减少 肾血流量减少 肾小球滤过率（GFR）下降 肾小管分泌和重吸收功能降低 血肌酐清除率（mg/min）=（140-年龄）ⅹ体重 kg/72ⅹ血肌酐清除值 女性血肌酐清除率=血肌酐清除率ⅹ0.85 老年人肾排泄减少的药物 抗生素 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 地高辛卡托普利依那普利 心血管病药 赖诺普利喹那普利 N-乙酰普鲁卡因酰胺 老年人肾排泄减少的药物 阿米洛利（amiloride） 利尿剂 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 其它 西米替丁 雷尼替丁 锂 老化对药物分布的影响 药代动力学参数 老化的生理性改变 临床意义 吸收 胃pH增高；小肠表面积 缩小 老化对吸收变化影响很少（无临床 意义） 分布 全身体液减少；身体肌 肉减少；脂肪增加 体液内药物浓度分布增高；脂溶性 药分布增加，而清除半衰期延长 血清白蛋白减少 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内 游离部分增加 α1-酸性糖蛋白增加 与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离 部分稍减少 肝内代谢 肝实质组织减少；肝血 流量减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药 生物转换率减低；个体之间的肝代 谢率出现显著差异 肾清除 肾血浆流量减少；肾小 球滤过率减少 肾清除药物及其代谢物减少；有显 著的个体之间的差别 药物代谢动力学特点 被动转运吸收的药物吸收不变 主动转运吸收的药物吸收减少 药物排泄功能降低 药物清除的半衰期延长 血药浓度有不同程度地增高 随增龄而降低 三、 老年人药物效应动力学 Pharmacodynamics 研究药物对老年机体的作用的科学，即研究 药物对机体的作用规律及作用机制的科学。 老年人药效学的改变归因于两种机制： 药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致 的药物敏感性的改变 年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损 对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞 对β-阻滞剂等对 心脏有传导抑制作用药物应减量 动脉血管硬化 脉压增大 易出现体位性低血压 及高血压时易出血 低钾 低蛋白血症及心肌损害 地高辛中毒 易出现 对糖皮质激素 糖皮质激素时不良反应增加 松 降血糖药物的反应 高血压 胰岛素 骨质疏 白内障等 特别是长效胰岛素及口服降糖药物时 易致低血糖 进食有关 如出血 多与进食少 药物过量或未按时 四、药物的相互作用 Drug interaction 定义 指一种药物对另一种药物的吸收、 分布、代谢和排泄的影响。 药代学相互作用（即药物吸收、分布、代 谢和排泄的影响） 药效学相互作用（即药理学效应的变化） 重要的药物-药物互相作用举例 影响 作用机理 药物 互相作用药物 吸收减少 地高辛 抗酸剂 降低地高辛作用 甲氧氯普胺 增加药物吸收速度 抗胆碱能制剂 减低药物吸收速度 阿斯匹林、呋塞米 可能增加抗凝作用 胃排空速度改变 多数药 血浆结合蛋白转移 华法令 抑制药物代谢 华法令 茶碱 诱导药物代谢 华法令 茶碱 西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、 增加抗凝、出血 TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、 茶碱中毒 依诺沙星 巴比妥盐、利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、 吸烟 减少抗凝 增加呼吸困难 重要的药物-药物互相作用举例 （特异性受体介导药物互相作用） 作用机理 药物 互相作用的药物 影响 胆碱能受体 上相加作用 苯扎托品 其他抗胆碱能制剂 （如三环类抗抑郁 药、抗组胺药等） 神志模糊 β-受体的竞 争阻滞 沙丁胺醇 β-阻滞剂 气管扩张 尿潴留 效应降低 重要的药物-药物互相作用举例 （非特异性药效学互相作用） 作用机理 药物 作用在心脏传导 β-阻滞剂 维拉帕米、地尔硫 卓、地高辛 心动过缓， 心脏阻滞 低钾血症 地高辛 利尿剂 洋地黄中毒 体位性低血压 利尿剂 ACEI、 α-阻滞剂、 三环类抗抑郁症药、 血管扩张剂、左旋多 巴 互相作用药物 影响 跌倒、软弱、 晕厥 肾灌注下降 利尿剂 NSAIDs 肾功能损害 作用于血小板功能 阿司匹林 华法令 胃肠道出血 凝血和粘膜完整性 五、药物与疾病的相互作用 Drug-disease interactions 老年人是药物－疾病相互作用产生 不良反应的高危人群 生理功能下降 内环境稳态发生改变 多种疾病的并存 重要的药物-疾病互相作用 疾病或障碍 药物 不良反应 心脏传导障碍 β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三 环类抗抑郁药 心脏阻滞 慢性阻塞性肺病 β-阻滞剂、阿片类药 支气管收缩、呼吸抑制 慢性肾功能不全 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类 急性肾功能衰竭 心力衰竭 β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡 胺 心力衰竭加重 痴呆症 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性 药、抗胆碱能药 神志迷糊和谵妄加重 糖尿病 皮质类固醇、利尿剂 青光眼 抗胆碱能药 高血糖 青光眼发作 重要的药物-疾病互相作用 疾病或障碍 药物 不良反应 抑郁症 酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于 中枢的抗高血压药、皮质类固醇 诱发或加重抑郁症 高血压 NSAIDs 血压增高 低钾血症 地高辛 心脏中毒 体位性低血压 抗高血压药、利尿剂、安定药、三环 头昏、跌倒、晕厥 类抗抑郁药、左旋多巴 骨质减少 皮质类固醇 骨折 消化性溃疡病 NSAIDs、抗凝剂 上消化道出血 周围血管病 β-阻滞剂 间歇性跛行 前列腺病 抗胆碱能制剂、α-激动剂 尿潴留 六、老年人常见的药物不良反应 Adverse drug reactions ADR 老年人常见的药物不良反应 心血管系统毒性反应 洋地黄 抗心律失常药 神经性及耳毒性反应 三环类抗抑郁药 巴比妥类催眠药 神经松弛药 老年人常见的药物不良反应 肾毒性反应 抗肿瘤药 氨基甙类抗生素 镇痛药肾病 肝毒性反应 抗痨药 他汀类调脂药 其他系统毒性反应 抗肿瘤药 ＿ 广谱抗生素 — 骨髓抑制 二重感染 七、老年人用药的一般原则 选药原则 有明确的指征 尽量减少用药种类 避免不适合的药物 防止滥用滋补药 中成药和西药不能随意合用 剂量原则 小剂量开始 剂量个体化原则 剂量调整系数法的计算公式： KX＝1/F（K/f-1）+1 KX F K f 剂量调整系数 药物以原形经肾排泄率 患者实测肌酐清除率 正常肌酐清除率（120mg/min） 调整给药剂量=肾功能正常需用剂量÷KX （给药间隔时间不变） 调整给药间隔时间=常规给药间隔时间×KX （给药剂量不变） 例如：地高辛F=0.75（75%原形经肾排出），病人 肌酐清除率60mg/min，肾功能正常者每日需服地高 辛0.25mg。按以上公式计算 KX=1/0.75（60/120-1）+1=1.6 调整后每日剂量=0.25/1.6=0.16（mg） 剂量不变时，给药间隔时间应由24h延长到38h左右 老年人用药注意事项 治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物 选用适合于老年人服用方便的药物剂型 有条件时应进行药物浓度检测 疗程适当，停药适时 重视老年人对药物的依从性 药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便 家属和亲友协助监督 八、老年人常用药物及注意事项 1、抗高血压药物 钙拮抗剂(CCB) 转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 利尿剂 β-受体阻滞剂 老年抗高血压药物使用原则 联合用药 从小剂量开始 缓慢降压（1—3周内使血压缓 慢降至正常） 目标血压达到后以最小有效量长期维持 注意合并症和药物副反应 2、口服降糖药和胰岛素 磺脲类和格列奈类 双胍类 ａ—糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 胰岛素 老年糖尿病患者选择降糖药的原则 严格掌握适应症和禁忌症 胰岛素促泌剂从小剂量开始 同类口服降糖药不联用 口服降糖药联用一般不超过3种 口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素 3、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉等 易 出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括： 保证每日10小时以上“无硝酸酯期” 与其它扩冠药物交替使用 如合心爽等 补充含巯基食物或药物 如卡托普利 4、洋地黄类： 如地高辛 易中毒 严格掌握适应症 从小剂量开始 必要时监测血药浓度 5、抗心律失常药物： 易致心率缓慢 传 导阻滞 应密切观察 6、安眠药：慎用 若应用宜首选苯二氮卓 类 如安定 佳乐定等 7、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用 抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌培 养及药敏，感染控制后维持数日停用 合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药 物 如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联合 因可发生拮抗作用 避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用2—3天 方可见效 合理处方的指导方针 让病人将所有的药物带来 临时医嘱限于用来治疗轻症 选用可能治疗一种以上病症的药物 开写每种药物前了解禁忌和潜在的药物互相作 以小剂量开始，根据治疗反应逐步调节药物的剂量 仔细观察病人的药物不良反应 指导病人有关药物治疗事项 鼓励病人并关注病人服药的顺从性 定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物