Transcript 查看文章
肠易激综合症的基础与临床 齐鲁医院消化内科 李学会 概 念 肠易激综合症（Irritable Bowel Syndrome,IBS）是一种较为常见的慢性 肠功能紊乱性疾病，临床表现 为持 续存在间歇发作的腹胀、腹痛、排便习 惯及大便性状改变，而无器质性疾病证 据的临床综合症或征候群。 发病率 目前没有一个完整的统计,各国统计差别较大, 这除了与各国社会,文化,地理环境因素不同外, 可能与调查所采用标准不同有关。一般来讲,在 初级医疗和消化专科门诊中IBS患者分别占12% 和28% 。IBS总体患病率多在5%~25%,发达国 家要高于发展中国家。 性别:女性多于男性,大体上女性在14~24%,男 性在5~19%,男:男:女大约1:2 。 年龄:任何年龄均可发病,随年龄增长有下降趋 势,主要集中在中青年。 病 • 心理/精神 • 肠道感染 • 食物不耐受 因 病 因 • 社会心理,精神因素 精神紧张可以诱发,加重IBS 。大多与生 活中一些负性应激事件有关,如人生的挫 折,失去亲人等。有相当一部分与幼年的 受压抑,受虐待有关。应 激可以引起大部 分人胃肠道反应,但IBS患者对各种应激尤 其敏感。 病 因 • 肠道感染 肠道感染史是IBS患病的高危因素。肠道感染 后,在 一定环境中,即使肠道黏膜炎症消退,感染 因素被清除,炎症引起的肠道肌肉和神经功能异 常依然会持续相当长时间,此时肠道的组织学改 变已完全恢复正常,没有炎症细胞浸润,这提示 局部细胞释放的介质可能导致肠道功能紊乱的 持续存在。一般讲,肠道感染后6个月,感染被清 除,炎症消退,病原微生物培养阴性,而肠功能紊 乱持续存在者,称为感染后IBS 。 病 因 • 食物过敏和不耐受 食物不良反应分为毒性( 食物中毒)和非 毒性反应,后者分为免 疫性(食物过敏)和 非免疫性(食物不耐受) ,这可见于大多数 IBS 患者。食物不耐受可为酶促性的,药 物性的或原因不明的。 病 因 • 其他 还有许多因素可以诱发或者加重IBS,如 受凉;进食生冷食物;腹部手术;抗生素的 滥用;长期服用止痛药等。 发病机制 • • • • 胃肠动力学异常 胃肠道感觉异常 CNS—ENS 的相互作用 肠平滑肌运动调节机制改变 临床特征 病史特征 起病缓慢、持续存在或间歇发作，有缓解期。 症状学 腹痛— 主要症状（便前腹痛、便后缓解；部分进食 后出现；多位于脐周及下腹；疼痛性质多样但非进行性 加重，不于睡眠中发生） 腹泻—量少；禁食72H后多消失；1/4进食后诱发； 夜间无；腹泻便秘交替。 便秘—可持续或有短期腹泻而暂时终止；便不尽感 明显；可带较多黏液。 腹胀—白天重夜间轻；自我感觉为主，但腹围不增 加。 临床特征 症状学 非肠源性和胃肠外症状出现率高。 主要为植物神经 功能紊乱表现。 常有明显诱发因素，如应激状态。 体检 无阳性体征，但可有压痛或触及肠型或痛性肠襻。 检查 钡餐—无器质性病变，但可有肠动力过速表现。 肠镜—对注气过于敏感，极易疼痛；持续痉挛影响 操作；但无器质性病变（可有直肠肛管炎）。 IBS的诊断 • • • • • 病史和物理检查 结肠镜检查,常作为首选 相关实验室检查 影象学检查 胃肠道运动及内脏敏感性检查 结肠转运实验 结肠测压 直肠肛管测压 结肠肌电图 内脏感觉测定 诊断标准 • Manning标准 • 罗马1标准 • 罗马2标准 Manning标准 • • • • 排便后腹痛缓解 腹痛时伴有大便次数增多 腹痛时伴有稀便 明显腹胀 罗马1标准 下列症状持续或间歇发作至少3月 1.腹痛或腹部不适，特点为： （1）排便后缓解 （2）或（和）大便次数改变 （3）或（和）大便性状异常 2.至少在25%的病程中有下列两种以上的异常： （1）大便次数改变 （2）大便性状异常（干结、稀便、水样便） （3）排便 过程异常（排便困难、便急、便不尽感） （4）黏液便 （5）腹部胀气或腹胀感 罗马2标准 在过去12个月中，腹部不适或疼痛的时间等于 或超过3个月，且具备下列3项中的2项： 1.排便能使其缓解 2.伴有排便频率的改变 3.伴有与排便一致的改变 罗马2标准 以下症状并非必须，但具备越多诊断把握越大： （1）排便频率的异常（大于3次/天或小于3次/ 周）； （2）排便性状异常（粪便结块、硬结或稀水 样便）； （3）排便发生通过异常（紧张、急迫或有便 不尽感）； （4）排便中有黏液； （5）胃胀气或腹部膨胀。 罗马3标准 • 反复发作的腹痛或不适,最近的3个月内至 少每个月有3天出现症状,合并有以下两个 或更多的表现: 1.排便时症状改善; 2.发作时伴有排便频率改变; 3.发作时伴有大便形状(外观)的改变 罗马3标准 • 诊断标准需达到最近3个月症状发作满足 上述条件;并且症状出现至诊断前至少6个 月. • 不适意味着不舒服的感觉而非疼痛. 治疗 治 疗 • 心理、精神治疗 —认知治疗 • 饮食调整 • 药物对症处理 常用药物 解痉剂 1.钙离子通道阻滞剂 硝苯吡啶—非选择性、副作用大 匹维溴铵、奥替溴铵—胃肠选择性 2.多离子通道调节剂 曲美布丁、舒丽启能 3.黄连素 4.抗胆碱能制剂 常用药物 促动力制剂 5-HT4受体激动剂 西沙比利、莫沙比利 替加色罗（泽马可）6mg bid 5-HT3受体拮抗剂 阿洛司琼 常用药物 • • • • • • • 通便剂 膨胀性泻剂—纤维素、康赐尔等。 溶剂性泻剂__聚乙二醇4000(福松) 刺激性泻剂—酚肤片、通便灵 高渗性泻剂—甘露醇、硫酸镁、番泻叶。 乳果糖 中药----邦消安 常用药物 止泻剂 苯乙哌啶、洛哌丁胺（易蒙停）、思密达 胃肠肽 生长抑素及其类似物（善宁） 阿片受体拮抗剂（纳洛酮） 微生态制剂 丽珠肠乐、金双歧、乳酸菌素等 抗抑郁药 常用三环类如百忧解、赛洛特等