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β-受体阻滞剂在冠心病中的应用
—病例分享
天津医科大学第二医院心脏科 马向红
典型病例
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患者：赵XX，性别：男，年龄：53岁
主诉：间断胸闷、憋气伴心悸20天，加重4天。
主要临床表现：
家族史：
既往史：高血压史20余年，最高180/120mmHg，未规
律用药，平时血压140-150/100mmHg。无糖尿病史。
• 个人史：吸烟史35年，每天20支。无饮酒史。
• 查体：BP 120/100mmHg,神清，双肺呼吸音粗，未闻及
干湿性罗音，心率105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音，腹（-），双下肢不肿。
化验室检查
• 血常规：WBC10.4x109/L ↑,NC66.3%，HB150g/L，
PLT289x109/L
• 肾功能：BUN 9.8mmol/L↑,Cr 88μmol/L
• 心肌酶：CK 205U/L，CK-MB 205U/L，
cTnI<0.05ng/ml
• 肝功能：
• 2011.4.23：GOT68.9U/L ↑ ，GPT183.8U/L ↑
• 2011.4.28：GOT10.8U/L，GPT35.3U/L
• 血脂：TG1.93mmol/L ↑ ，Tcho5.94mmol/L ↑ ，
HDL0.82mmol/L↓，LDL4.21mmol/L ↑
• BNP841pg/ml ↑
• 电解质正常
4月22日心电图
• 心脏彩超：LA：48mm，LV71.4mm，
RV28mm，室壁运动幅度弥漫性减低，
EF36%
诊断
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
无症状性心肌缺血
心功能IV级（NYHA）
• 高血压病3级（极高危）
治疗
• 给与静点硝酸酯类药物，间断应用西地兰、速尿
• 口服药：
阿司匹林100mg,Qd
氯吡格雷75mg,Qd
单硝酸异山梨脂60mg,Qd
地高辛0.125mg,Qd
呋噻米20mg,Qd
螺内酯20mg,Qd
患者心衰症状纠正后，心率仍偏快，维
持在90-100次/分，我们开始加用美托洛尔
，因考虑患者心功能不全,由小剂量短效的
酒石酸美托洛尔12.5mg,BID开始，逐渐加
至25mg,BID,50mg,BID，患者的心率降至
70-80次/分，而且心功能耐受，无心功能不
全的表现，将酒石酸美托洛尔换成琥珀酸
美托洛尔95mg,QD。目前门诊随访一般情
况良好。
本病例特点
• 中年男性，大量吸烟史，高血压病史
• 症状发作仅有20余天，既往没有心绞痛及其
他心脏病相关的症状
• 心电图示：窦性心动过速，III、AVF导联rS
，左室肥大，胸前导联ST段压低T波倒置。
• 心脏彩超：左房、左室、右室内径明显增大
，室壁运动幅度弥漫性减低，射血分数下降
• 冠脉造影显示：左主干病变+三支病变
病例分析
• 患者存在无症状心肌缺血可能很长时间，
因为没有症状所以一直没有就诊，一旦发
病则以心衰的症状就诊。
-受体阻滞剂在冠心病中的应用
从治疗指南到临床实践
(全部I类推荐)
• 稳定性心绞痛
• 不稳定性心绞痛
• 急性心肌梗死患者
• 心肌梗死后患者
• 相对禁忌证患者也应
积极考虑使用,因为得
益超过危险
• 冠心病二级预防
-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病指南
（ESC 2004 -阻滞剂专家共识）
适应证
推荐级别
证据水平
提高生存率
I
A
预防再次心肌梗死
I
A
预防和控制心肌缺血
I
A
提高生存率
I
C
预防心肌梗死
I
B
预防和控制心肌缺血
I
A
有心肌梗死病史
无心肌梗死病史
 阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位
稳定性心绞痛患者的降压治疗首选  阻滞剂。
急性冠脉综合征时应使用  阻滞剂。
心梗后患者应使用  阻滞剂。
稳定型心绞痛的治疗
• 预防心梗，预防死亡
 阿斯匹林(75~325mg/d，常规使用，除非有禁忌证)
 ACE抑制剂（class I)
 危险因素的治疗
Class IIa：调脂LDL-c100-129mg/dL，TG>200mg/dL
• 减轻症状，减少缺血(改善生活质量)
 舌下含服硝酸甘油
 避免/治疗诱发或加重因素
 -阻滞剂(剂量调整至休息时心率55~60
bpm)
 钙拮抗剂(避免使用短效二氢吡啶类制剂)
ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南修改(2002)
 长效硝酸盐
ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)
ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗（
推荐水平“Class I”）
• 阿斯匹林（无禁忌证者）
• -阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）
• ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的
确诊冠心病患者
• 降胆固醇药：LDL-C >130mg/dl的冠心病患者（目标 <100mg/dl）
• 硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作
• 钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者
慢性、稳定性冠心病
如无禁忌症建议
长期应用  阻滞剂
ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004
-阻滞剂：溶栓-介入年代仍然有效
• 近年来应用的新的药物种类，例如溶栓剂、ACE抑制剂、肾
上腺素能抑制剂，以及同时进行的血管重建术，并不影响阻滞剂对临床后果的独立的益处，因为-阻滞剂使危险性再
降低30%-50%。
• 急性心肌梗死患者、心肌梗死后患者，必须预防性应用-阻
滞剂。
The earlier, the better！
李庚山, 李莉, 任自文, 等. 心脏猝死的防治建议.
中国心脏起搏与心电
生理杂志 2002, 16(指南):13-40
Heart failure is the last great battleground
of cardiology
Braunwald
由禁忌症到标准治疗
1975年，瑞典科学家Prof.Finn
Waagstein首先用B-阻滞剂治疗心衰
当时被称：这是一个疯狂的治疗,这样
做会杀死人的！
27年后的2002年,他获得了费萨尔国王
医学奖! (相当于临床医学的诺贝尔奖)
β受体阻滞剂在心力衰竭中的应用历程
 开拓者：Waagstein F, Hjilmarson A.
1972-1975年临床试验
 2万人的资料显示：死亡率↓34%
 99年以后最有影响的临床试验：
CIBIS-Ⅱ（比索洛尔-康忻）
MERIT-HF（美托洛尔）
Lancet
Lancet
1999;353:9
1999;353:2001
COPERNICUS（卡维地洛） N Engl J Med 2001;344:1651
BEST（布新洛尔）
N Engl J Med 2001;344:1659
β受体阻滞剂
证实可以降低死亡率的药物
 比索洛尔
 美托洛尔
 卡维地洛
在ACE抑制剂基础上
β-阻滞剂治疗心衰的有利作用

防止、延缓和逆转心肌重塑：
长期应用（4~12月）
↓心室肌重、容量
改善心室形状

抗心律失常作用：↓心衰病人的猝死率

抗心肌缺血作用
-阻滞剂在心衰治疗中的认识及作用

绝对禁忌 → 相对禁忌 → 适应症

使内源性心肌细胞收缩功能↑

是一种时间依赖性生物学效应
-阻滞剂的起始和维持治疗

治疗前无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在
最合适剂量。


-阻滞剂必须从极小剂量开始
美托洛尔平片6.25mg bid
美托洛尔CR 12.5mg/d
比索洛尔 1.25mg/d
卡维地洛 3.125mg/d
每2-4周剂量加倍
治疗个体化，达最大耐受量 (靶心率) 或靶剂量后长期
维持。按照病人的治疗反应来确定剂量。

靶心率测量在清晨醒后10min (靶心率60-65次/分)
防止猝死: NYHA 分级与死亡形式
NYHA II
其他 24%
心力衰竭
12%
NYHA III
其他15%
猝死
64%
其他 11%
心力衰竭
心力衰竭
26%
NYHA IV
26%
猝死
59%
猝死
33%
心力衰竭
56%
死亡率
n=103
死亡率
n=232*
死亡率
n=27
 MERIT-HF, Lancet 1999; 353: 2001-07
-阻滞剂防治猝死

n=10135，22个随机对照试验
(不包括COPERNICUS和BEST)


一致降低心衰病人的猝死率
MERIT-HF
↓41%
(P=0.002)
CIBIS II
↓44%
(P=0.001)
各种心源性猝死防治 —— 首选！
Brophy JM et al.Ann Intern Med 2001
总结-受体阻滞剂的临床应用要点:Takes it home
首选1 选择性强、脂溶性高、无内在拟交感活性的阻剂
用药个体化; 长期用药, 忌骤停药
心力衰竭的一线药物
冠心病的一线药物：AMI：早、足、iv、po维持
二级预防：长期使用（显著降低死亡率）
防猝死的一线药物
高血压的一线药物
抗心律失常的一线药物：显著降低死亡率
按时间治疗学用药治疗高血压、冠心病，避免“晨峰现象”
合适的病人、适时—及时、适量—足量
药物间相互作用
美托洛尔2
比索洛尔2
现有的药物50%以上通过
CYP450 3A4酶代谢.
多种药物通过同一酶代谢时，易
产生相互作用
通过CYP3A4进行代谢的药物主
要有：氯吡咯雷、比索洛尔、
CYP 450 2D6
CYP 450 3A4
药物积聚
不良反应
华法令、阿托伐他汀、辛伐他汀、
钙离子通道阻滞剂、咪达唑仑、
以及大多数大环内酯类抗生素、
免疫调节剂、抗组胺类药物1、3
1、姜敏等 实用临床医学 2006（7）；11:199-204
2、Nozawa TJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2005,46:713-20
3、Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47.
CYP450 3A4 酶的诱导和抑制最为常见
CYP 450 3A4
CYP 450 2D6
美托洛尔与地高辛联用，不影响地高辛的定向转运
Metoprplol
NS
100
50
0
0
0.01
0.5
5
50
Concentration(um)
250
美托洛尔通过P450 2D6途径代谢，与地高辛联用，不影响地高辛的定向转运。
这是一项比较普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、索他洛尔对P-糖蛋白介导的转运的作用及其对P-糖蛋白介导的地高辛转
运的影响。结果发现：0.5和5μM浓度的比索洛尔显著抑制P-糖蛋白所介导的转运，而美托洛尔没有起作用；50和250μM浓度的比
索洛尔显著降低地高辛转运分别达到31%（p<0.05)和44%(p<0.01),而美托洛尔对其没有产生影响。
Iouri Bachmakov,et al. Fundamental & Clinical Pharmacology 20 (2006) 273–282
谢 谢！