Transcript 消化性溃疡
消化系统疾病合理用药 谢海策 主治医师 双屿街道社区卫生服务中心 国家基本药物临床应用指南（2012年版） • 消化系统疾病 1. 急性胃炎 2. 慢性浅表性胃炎 3. 慢性萎缩性胃炎 4. 胆汁反流性胃炎 5. 食管贲门粘膜撕裂综合症 6. 胃食管反流病 7. 应激性溃疡 8. 消化性溃疡 9. 幽门梗阻 10.非酒精性脂肪性肝病 11.酒精性肝病 12.药物性肝病 13.肝硬化 14.急性胰腺炎 15.慢性胰腺炎 16.溃疡性结肠炎 17.消化道出血 18.便秘 19.慢性腹泻 20.肠易激综合症 21.功能性消化不良 急性胃炎 【概述】 • 1、概述：是指各种病因引起的胃粘膜的急 性炎症。包括急性单纯性胃炎、急性糜烂 出血性胃炎、急性腐蚀性胃炎和急性化脓 性胃炎。 【病因】 • 1、化学性因素：各种对胃粘膜有损害的药物 非甾体消炎药（阿斯匹林）、乙醇、铁剂、氯 化钾、抗肿瘤药、抗生素。刺激性食物。 胆 汁反流 • 2、物理性因素：温度和机械刺激 • 3、生物性因素：微生物(幽门螺杆菌)及其毒 素 • 4、急性应激 • 5、血管因素 • 6、变态反应 • 7、神经和精神功能障碍 【诊断要点】 1、主要根据病史和症状做出诊断。 轻者：可无症状。或轻度消化道症状 ⑴.消化不良：上腹部胀痛、胀满不适、食欲减退。 ⑵出血：呕血、黑便 ⑶.贫血 4.体检：上腹部轻压痛。 重者：伴有全身症状。 急性糜烂出血性胃炎：以上消化道出血为主要表现，胃部症状不明显。 2、必要时可行胃镜检查 3、病因诊断 4、对于以急性腹痛为主要表现者，应注意通过病史、查体及辅助检查排除 急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎等急腹症。 【药物治疗】 • • 1、针对病因的治疗 去除NSAIDs或 乙醇等诱因，根除幽门螺杆菌 2、对症治疗：对于以反酸、上腹 隐痛、烧灼感为主要表现的患者， 可给予H2受体拮抗剂；以恶心、呕 吐或上腹胀为主要表现者可给予多 潘立酮、甲氧氯普胺；以痉挛性疼 痛为主，可予颠茄、山莨宕碱、阿 托品对症处理；对于有胃黏膜糜烂 、出血的患者，在应用抑酸药物的 同时，可给予胃黏膜保护剂。具体 用药方案如下： （8）胶体果胶铋：口服，150mg ，一日4次。长期使用可能出现 耳鸣，慎用于痛风、肝肾功能 不全，严重肾功能不全者及孕 妇禁用。（2012版增加部分） 慢性浅表性胃炎 【概述】 • 慢性浅表性胃炎（CSG)是指各种不同原因引起的胃黏膜的慢性炎 性病变，是慢性胃炎发展的最初阶段。 • 主要病因：刺激性食物和药物、细菌或病毒及毒素、胆汁反流、 幽门螺旋杆菌感染及精神原因等。 • 主要表现：消化不良症状，如上腹部饱胀不适、恶心等；或酸相 关性症状，如饥饿性上腹疼痛、反酸等。 【诊断要点】 1、根据患者反复发生的上腹不适症状，可拟诊 2、确诊CSG之前需要和以下疾病进行鉴别，如消化性溃疡、慢性胆囊 炎 3、对伴有食欲不振、体重下降、贫血的患者须排除胃恶性肿瘤， 【药物治疗】 1、去除病因，削弱攻击因子 【药物治疗】 2、胃黏膜保护剂，疗程2周。枸橼酸铋钾，110mg，一日4次；或220mg ，一日2次。或胶体果胶铋150mg，一日4次，餐前与睡前服用。（ 2012版增加部分） 3、对症治疗 消化性溃疡 【概述】 • 消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 即胃溃疡(gastric ulcer)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer),因溃疡的 形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超 过粘膜肌层，不同与糜烂。 【病因】 1、幽门螺杆菌感染 2、非甾体抗炎药（ NSAID） 3、胃酸和胃蛋白酶 4、其它因素 1）.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸盐；降 低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。 2）.遗传因素（ inheritance） 3）.应激和心理因素（stress and factor of psychology） 4）.胃十二指肠运动异常（abnormal gasroduodenal motility） 【诊断要点】 根据患者慢性病程、周期性发作的节律性中上腹疼痛等症状，可以 作出初步诊断。 1、疼痛的节律性 GU患者疼痛多在餐后半小时出现，持续1~2小时 逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律；DU患者约2/3 疼痛呈 节律性，多为饥饿性疼痛，可出现夜间疼痛。 2、疼痛的周期性 【药物治疗】 1、制酸药 复方氢氧化铝 ：口服，成人2~4片，一日3次。饭 前半小时或胃痛发作时嚼碎后服。 2、H2受体拮抗剂 （1）雷尼替丁 成人0.15g ，一日2次。于清晨和睡前服用。 （2）法莫替丁 20mg，一日2次，早、晚餐后或睡前服。 4~6周一疗程。溃疡愈合后的维持量减半。 3、质子泵抑制剂 已成为消化性溃疡的首选药物。奥美拉唑 20mg ，一日1~2次。十二直肠溃疡和胃溃疡的疗程分别为4周 和6~8周。 4、黏膜保护剂 枸缘酸铋钾 ，成人110mg，一日4次，前三 次为餐前半小时服用，第四次于晚餐后2小时服用；或胶体果胶 铋150mg，一日4次，餐前与睡前服用。（2012版增加部分） 5、幽门螺旋杆菌感染的治疗 对存在感染幽门螺旋杆菌的溃疡患者， 预防溃疡复发和并发症的第一步是给予根除幽门螺旋杆菌治疗。 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD) 【概述】 • 酒精性肝病 （alcoholic liver disease,ALD)是由于长期大量饮 酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展 展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重 酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。是我国常 见慢性肝病之一， ALD其发病率现仍呈增长趋势，且有年 轻化和女性化倾向，严重危害人民健康。 【诊断要点】 1．长期过量饮酒为诊断ALD的前提条件。ALD患者通常有5年 以上饮酒史，折合乙醇量每天≥40 g(女性每天≥20g)；或最近2 周内有大量饮酒史，折合乙醇量每天>80g含酒精饮料乙醇含 量换算公式(g)一饮酒量(m1)×乙醇含量(％)X 0.8。 2．临床表现与其疾病分型有关。 (1)酒精性脂肪肝通常表现为无症状性轻度肝大，肝功能正常 或轻度异常。 (2)酒精性肝炎往往存在肝脏和全身炎症反应，表现为发热、 黄疸、肝大。 。 (3)酒精性肝硬化可出现腹水、门脉高压相关性出血以及肝性 脑病等失代偿期肝病征象。 3．血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与丙氨酸氨基转移酶(ALT) ＞2；γ一谷氨酰转肽酶(GGT)和平均红细胞容积(MCV)升高， 禁酒后这些指标明显下降。 4．影像学-v检查可发现弥漫性脂肪肝、肝硬化和门脉高压相 关的证据(脾大、腹水等)。 • 5．ALD的病理诊断。 • 6．确诊ALD之前需要与以下疾病进行鉴别诊断，如 药物性肝损害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。 • 7．出现下列情况时，应考虑存在肝衰竭 • (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重 消化道症状； • (2)黄疸进行性加深，血清总胆红素≥ 171μmol ／L 。或一日上升≥17.1μmol／L； • (3)有出血倾向，凝血酶原活动度≤40％； • (4)出现Ⅱ度以上肝性脑病； • (5)明显腹水； • (6)有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱。 【药物治疗】 1．戒酒和防治戒酒综合征。ALD患者往往有酒精依赖，其戒 酒措施包括精神治疗和药物治疗，可酌情给予短期地西泮 等镇静药物，具体用法参见相关章节。 2．营养支持治疗，宜给予富含优质蛋白质和维生素B族、高 热量的低脂软食。 3．保肝治疗 (1)降低转氨酶：口服联苯双酯2 5mg，一日3次(不良反应轻 微，个别病例可出现轻度恶心；有报道本品治疗过程中出 现黄疸及病情恶化，应引起注意；对于病程长、肝功能异 常时问较长者易于反跳，应逐渐减量)。 (2)改善黄疸：口服熊去氧胆酸5 0～200mg，一日3次(不良反 应主要先腹泻，发生率约2％，其他罕见不良反应有便秘、 过敏反应、瘙痒、头痛、头晕、胃痛、胰腺炎和心动过缓 。胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用；孕妇不宜服用) 。 4．肝衰竭患者出现严重并发症如腹水、 上消化道大出血、肝性脑病、严重感染 等时，应及时住院治疗，严重感染等时 ，应及时住院治疗，重症患者需要转有 条件的医院治疗。 肝 硬 化 【概述】 肝硬化不是一种独立的疾病，而是各种慢性肝炎性疾 病的最后发展阶段。病理学上以肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成为特征，临床上主要表现为肝细 胞功能障碍和门脉高压症。肝硬化的病因在我国主要是 病毒性肝炎，约占病因的60％～80％，其次是酒精性肝 病，其他病因还有自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病、 营养不良及循环障碍等 【诊断要点】 （一）诊断依据 1）有病毒性肝炎、长期大量饮酒等病史 2）肝功能减退和门静脉高压的临床表现 3）肝功能试验：白蛋白下降，胆红素升高，凝血酶原时 间延长等指标提示肝功能失代偿 4）B超或CT提示肝硬化征象及内镜发现食管胃底静脉曲张 5）肝组织活检：有假小叶形成（金标准） 【药物治疗】 肝硬化目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相 应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，终末 期则只能有赖于肝移植。对于基础治疗无效或大量腹水者应使 用利尿剂，临床常用的利尿剂是螺内酯和呋噻米。出现肝性 脑病时使用精氨酸（2012版增加部分） 1．螺内酯 2．呋塞米 3．精氨酸 用5%的GS 1000ML稀释后静脉滴注，一次 15g~20g于4小时内滴完。滴注过快会引起呕吐、皮肤潮红 等。用药期间应注意检测血电解质情况和血气（2012版增加部 分） 【注意事项】 1．肝硬化目前尚无特效药物治疗方法，治疗原则是去除 病因、积极治疗原发病，后期则主要针对并发症。 2．必须强调指出，在应用利尿剂治疗肝硬化腹水时一般 不单独用药，而是将呋塞米和螺内酯联合应用，这样 既可以加强利尿效果，又能减少不良反应。使用中可 以根据病情逐渐调整两种药物的剂量，如果利尿效果 或体重下降不明显，可以每隔3～5天同时增加两药的 剂量，但一定要保持100mg：40mg的比例，这样可以维 持正常的血钾水平。两药的最大剂量为：螺内酯一日 400mg，呋塞米一日160mg。 3．对于出现上消化道大出血，严重肝性脑病等并发症的 患者应在积极救治的同时尽早转上级医院为宜。 急 性 胰 腺 炎 【概述】 急性胰腺炎是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰 腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床以急性上腹痛、呕吐、腹胀、发热和血中胰酶升高等 为主要特点，病情程度轻重不一等，是常见的消化系急症 之一。 【诊断要点】 1．有引起胰腺炎的相关致病因素 如胆石症等 胆道疾病、大量饮酒、暴食暴饮、手术、创伤 、高钙血症、高脂血症等。约1 5％胰腺炎的 原因不明，称为特发性胰腺炎。 2．临床表现典型的急性胰腺炎腹痛特点为突发 、程度较剧烈、持续性，可有阵发性加剧，主 要位于中上腹，可伴有腰背部带状放射，弯腰 和蜷曲体位常可好转，进食后易加剧。可伴有 呕吐、腹胀、发热，重症患者可出现低血压、 呼吸困难、休克等。轻症患者主要体征为中上 腹压痛，重症患者常可出现肠麻痹、腹膜刺激 征等体征。 • 3．实验室检查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明显升高，一 般高于正常值上限的3倍以上。 • 4．影像学检查 腹部B超和增强CT常可显示肿胀的胰腺，胰腺 周围渗出以及是否存在出血坏死等。 • 5．区分重症胰腺炎在临床上十分重要，具有评价预后和指导 治疗的价值，有以下改变时应考虑重症胰腺炎，如休克表现 、腹膜刺激征表现、Cullen征、Grey-Tumer征、血钙>2mmo1 ／L、血糖>11．22mmol／L、C反应蛋白明显升高、影像学检 查提示胰腺受损严重等。 【药物治疗】 药物治疗应建立在病因治疗和基本治疗基础之上，包括禁食、胃肠 减压、静脉输液支持等。 在能量供给充足的情况下 ，可参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、结构 蛋白，促进胰腺组织恢复生理功能。（2012版增加部分） 4、复方氨基酸注射液（18AA） 【注意事项】 1．使用左氧氟沙星时，应注意患者是否有过敏现象，一旦出现立即停止 滴注，并根据过敏轻重采取相应的处理，如观察、抗过等)和精神神经症状 (比如失眠、头晕等)，肝肾功能严重障碍时应减量或延长给药间隔时间。1 8岁以下患者禁用左氧氟沙星，以免影响骨质发育。 2·甲氧氯普胺多为临时或短期使用，不要连续长期使用，容易引起锥体外 系症状，如震颤、共济失调等。法莫替丁的不良反应较少，偶见消化道不 适症状、白细胞减少、头痛等精神神经不良反应，肾功能减退患者应酌情 减量。 3·还可以选用对胰腺具有较好渗透作用的亚胺培南、第三代头孢菌素等 抗菌药物。 4·急性重症胰腺炎患者的病情常常复杂危重，应加强观察和积极救治， 必要时需要转有条件的医院治疗诊治。 上消化道出血 定义：上消化道出血是指十二指肠悬韧带(Treitz韧带)以上的消 化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管、胃空肠 吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。 病因：常见消化性溃疡、胃黏膜糜烂性病变、食管胃底静脉曲 张及胃癌等。 临床表现：呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急 性周围循环障碍，为临床常见急症。 【诊断要点】 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现， 呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红 细胞计数、血细胞比容下降及血尿素氮水平升高的实 验室证据，可作出上消化道出血的诊断。 上消化道出血引起的呕血和黑便首先应与由于鼻出血、 拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需 与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所 致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂 和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出 血引起的黑便相鉴别。 【药物治疗】 1．一般及对症支持治疗上消化道活动性出血期 间须禁食 2.补充血容量：并给予足够的补液支持治疗(输注 生理盐水、葡萄糖或葡萄糖盐水)，立即查血型 并配血。出现下列情况需紧急输血： (1)改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快； (2)失血性休克； (3)血红蛋白低于70g／L或红细胞比容低于 25％。 。 2．用药方案 对于消化性溃疡和急性胃 黏膜病变所引起的出血，常规给予抑酸治 疗。 急性出血期：首选奥美拉唑40～80mg，静 脉注射一日1 ～2次。 法莫替丁：20mg静脉注射(不少于3分钟) 或滴注(不少于30分钟)，每1 2小时一次， 直至出血止住，后可改为口服给20mg 一 日 2次； 雷尼替丁：50mg静脉注射(大于10分钟)或滴注(1～2小时)，Bid 或者Q6～8h/1次，口服为150mgBid。 去甲肾上腺素: 20～40mg加冰生理盐水100～250m1分次口服， 局部收缩血管辅助止血治疗。 3．用药过程中可能出现的不良反应及其处理 抑酸药不 良反应较少，常见有头痛、头晕、便秘和腹泻，多数 症状轻微可无需特殊处理；偶见皮疹、白细胞减少及 转氨酶升高，轻微者停药后可行恢复，必要时对症治 疗。 【注意事项】 1．严重肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用 抑酸药物；8岁以下儿童禁用雷尼替丁。 2．消化道出血应做出病因诊断，对于出血停 止的患者应尽早转至上级医院或者有条件的 医院进行内镜检查明确病因，并排除肿瘤， 以免延误治疗。对于急性大出血的患者应在 保证生命体征平稳的情况下转至上级医院进 行进一步诊治。 3．经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须 行手术治疗。 4．上消化道出血时对于抑酸药物的选择上质子泵抑制 剂要优于H2受体拮抗剂，但出血急性期应选择静脉 给药，对于出血停止后开始进食的患者如需继续口 服抑酸药物治疗(尤其消化性溃疡者)可首选奥美拉唑 。