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消 化 性 溃 疡 重庆医科大学附属第一医院消化内科 高 青 科室电话 89012012 手机 13983290799 定 义 消化性溃疡主要指发生于胃 及十二指肠的慢性溃疡，即 胃溃疡（GU）和十二指肠溃 疡（DU)。 流行病学特点 1 10%的人群一生中患过此病。 2 中年常见，DU多见青壮年，GU 多见中老年，男性多于女性。 临床上DU与GU比例为3:1。 [人到中年] 3 消化性溃疡的发作有季节性， 秋冬和冬春之交远比夏季常见。 病 因 消化性溃疡发生是由于对、胃 十二指肠粘膜有损害作用的侵 袭因素与粘膜自身防御-修复 因素之间失去平衡的结果。 侵袭因素 一、幽门螺杆菌 幽门螺杆菌感染是消化性 溃疡的主要病因 瑞典卡罗林斯卡医学院10月3日宣布 ，将2005年 诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚临床微生物学家 罗宾·沃伦（Robin Warren）和巴里·马歇尔（Barry Marshall），以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和 消化性溃疡的细菌——幽门螺杆菌。 二、非甾体类抗炎药 直接损伤胃黏膜，削弱黏膜的保 护作用如：阿司匹林、消炎痛等 三、胃酸-胃蛋白酶 四、其他危险因素 紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺 激，吸烟、饮食因素。 临床表现 典型消化性溃疡有如下临床特点 1、慢性发作过程 2、周期性发作 3、呈节律性上腹疼痛 一、症状 上腹痛为主要症状，部分病例无上 述典型疼痛。 二、体征 溃疡活动时剑突下或偏右可 有一固定而局限的压痛点，缓解 时无明显体征。 特殊类型的消化性溃疡 1 无症状性溃疡：无任何症状 2 老年人消化性溃疡 3、复合性溃疡 4、幽门管溃疡 与DU相似，但缺乏其典型 症状，治疗效果差，并发症多， 以胃潴留和呕吐多见。 5、球后溃疡 指发生于十二指肠球部远 端的溃疡，具有DU特点，治 疗效果差，易出血。 6、巨大溃疡 指直径大于2cm的溃疡，内科药 物治疗效果较差，愈合时间长，易 发生慢性穿透或穿孔，胃巨大溃疡 应与恶性溃疡鉴别。 实验室检查 一、胃镜检查： 为首选检查方法，可作出准 确诊断，并能通过直视下取活组 织检查进行良性恶性溃疡的鉴别 诊断和幽门螺杆菌检测。 二、X线钡餐检查： 主要针对胃镜检查有禁忌症 和不原接受胃镜检查的患者 胃溃疡胃角部突出腔外 十二指肠球部溃疡 三、幽门螺杆菌检测 为消化性溃疡的常规检查项目，包括 侵入性和非侵入性两类。前者经胃镜检查 取胃粘膜组织进行检查，包括尿素酶试验 、组织学检查和幽门螺杆菌培养。 13 14 非侵入性主要有 C或 C呼 气试验和血清学检查。 临床诊断 上腹疼痛呈慢性、周期性、节 律性发作，是临床诊断消化性 溃疡的重要线索。 但部分患者临床表现不典型或 甚至无症状，因此确诊依赖胃镜， X线钡餐检查也有诊断价值。 鉴别诊断 1、胃癌： 消化性溃疡（特别是胃溃 疡）应与恶性溃疡（胃癌）鉴 别，活组织检查可以确诊。 但两者鉴别比较困难时。 应在内科积极治疗下短期内复 查胃镜再次活检。或定期作内 镜观察随访直至溃疡愈合。 2、慢性胃炎： 有慢性上腹不适或疼痛，可有近 似消化性溃疡的症状，但周期性与 节律性一般不明显。 胃镜检查是两者鉴别的主要方法。 3、胆囊炎和胆石病： 有上腹痛，常与进食油腻食物有关，多 位于右上腹，常放射至右肩肿区，可有 胆绞痛、发热、黄疽、Murphy征阳性。 B超和CT检查常可发现胆道结石征象。 4、胃神经官能症： 本病是上腹不适的常见原因，有时临床 表现酷似消化性溃疡，但常伴有明显的 全身神经官能症症状，情绪波动与发病 有密切关系。 胃肠X线钡餐和胃镜检查阴性。 5、胃泌素瘤： 亦称Zollinger-Ellison综合征，有顽 固性多发性或异位性消化性溃疡。 并发症 1、上消化道出血： 消化性溃疡出血是上消化道出血最 常见的原因。小量出血仅表现为粪 便隐血阳性、大量出血表现为呕血 和（或）黑粪。 早期胃镜检查，其诊断准确 率可达90%以上。 2、幽门梗阻 特征呕吐隔夜食物，味酸臭。常伴有 胃蠕动波、震水音，胃型轮廓等。 严重者可引起失水、低钾低氯性碱中 毒、肾前性氮质血症等。 3、胃癌 少数胃溃疡可发生癌变，而十 二指肠球部溃疡一般不发生癌变 4、穿孔 以急性穿孔最常见，可导致急性弥漫性 腹膜炎。临床表现为突发性上腹剧痛， 并向全腹扩散，伴全腹压痛及反跳痛， 肌紧张，肝浊音界缩小或消失。 治 疗 消化性溃疡确诊后采取综合 性治疗措施 1 内科基本治疗 2 药物治疗 3并发症的治疗 4外科治疗 内科治疗消化性溃疡的目的在于： ①缓解临床症状； ②促进溃疡愈合； ③防止溃疡复发； ④减少并发症。 一般治疗 避免过度劳累和精神紧张，有规律 的饮食，避免刺激性的饮食，如辛辣食 品、浓茶、咖啡等；戒烟、酒。服用 NSAID者尽可能停用。 药物治疗 治疗消化性溃疡的药物主要包括 降低胃酸的药物、 根除幽门螺杆菌感染的药物 增强胃粘膜保护作用的药物 1、降低胃酸的药物 包括制酸 药和抗分泌药两类 1.1 制酸药与胃内盐酸作用形成盐和 水，使胃酸降低。常用药物有碳酸氢 钠、氢氧化铝等。 1.2 抗分泌药物主要有H2受体拮抗 剂和 质子泵抑制剂两类 （1）H2受体拮抗剂（H2RA）:可使壁细 胞胃酸分泌减少。 临床常用的H2RA有：西咪替丁、 雷尼替丁、法莫替丁。它们的作 用强度不一，但是临床疗效并无 明显差异。 （2）质子泵抑制剂 其作用强于H2RA，能促进溃 疡愈合，缓解疼痛。 在根除幽门螺杆菌治疗中， 质子泵抑制剂与抗生素的协 同作用优于H2受体拮抗剂， 是根除幽门螺杆菌治疗方案 中最常用的基础药。 常用质子泵抑制剂有奥美拉 唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、 泮托拉唑和埃索美拉唑。 2．保护胃粘膜的药物 常用药物硫糖铝、枸橼酸铋 钾、得乐等。 根除幽门螺杆菌治疗 目前认为在消化性溃疡的治疗中 根除幽门螺杆菌感染是必要的， 它可促进溃疡愈合，减少复发。 临床上要求达到根除幽 门螺杆菌，常联合应用，以 三联疗法为主。 根除幽门螺杆菌三联疗法方案 质子泵抑制剂或胶体铋 PPI常规剂量的倍量/日 枸橼酸铋钾 （选择一种） 抗菌药物 克拉霉素500-1000mg/d 阿莫西林2000mg/d 甲硝唑800mg/d （选择二种） 上述剂量分2次服，疗程7-14天 根除幽门螺杆菌治疗结束 后抗溃疡治疗 在根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续 给予一个常规疗程的抗溃疡治疗 十二指肠球部溃疡总疗程PPI 4～6周 胃溃疡总疗程为 6～8周 非甾体类抗炎药物的溃疡 立即停用NSAID，如病情不允许可 换用对粘膜损伤少的NSAID如特异 性COX－2抑制剂（塞来昔布或罗 非昔布）。 对停用NSAID者，可予常规 剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗； 对不能停用NSAID者应选用PPI治 疗（H2RA疗效差）。 对于发生溃疡的高危患者， 如既往有溃疡史、高龄或有严重 伴随病、同时应用抗凝血药或糖 皮质激素者，应常规予PPI预防， H2RA或硫糖铝预防溃疡效果差不 被推荐。 溃疡复发的预防 有效根除幽门螺杆菌 彻底停服NSAID 外科手术指征 由于内科治疗的进展，目前外科 手术主要限于少数有并发症者， ①大量出血经内科治疗无效； ②急性穿孔； ③斑痕性幽门梗阻； ④胃溃疡疑有癌变； ⑤正规内科治疗无效的顽固性溃疡 例1. 青年男性，反复中上腹饥 饿性疼痛2年，伴黑便1周入院。 查体：贫血貌，腹软，右上腹 轻压痛，肝脾未及。 问题： 1患者最可能的诊断？ 2选择何种检查明确诊断？ 1 最可能诊断：消化性溃疡 2 胃镜 十二指肠球部溃疡（活动期） 幽门螺杆菌：强阳性 问题 针对基本疾病应该如何治疗 1 针对幽门螺杆菌感染，采用三联 疗法治疗1周 2 采用PPI或H2RA治疗4-6周 3 治疗结束后，复查胃镜至到溃疡 完全愈合 例2 中年女性，因右上腹隐痛1周入 院。疼痛与饮食无关，常以夜间发 作明显。查体：腹软，右上腹轻压 痛，肝脾未及。 问题 1 该患者最可能诊断是什么？ 2 应做什么检查？ 最可能诊断：1 消化性溃疡 2 胆结石 应做检查 1 胃镜 2 B超 预 防 去除和避免诱发消化性溃疡 发病的因素甚为重要 根除HP感染也是预防溃疡复 发的重要环节。 预 后 本病是预后良好。 但高龄患者出现并发症，病情常 较凶险，特别是消化道大出血和 急性穿孔。 转 院 久治不愈的消化性溃疡。 出现严重并发症患者。