Transcript 甲状腺疾病
颈部疾病 复旦大学校医院 郑莉莉 第一节 甲状腺疾病 解剖生理概要 • 形态、分叶、被膜、位置、重量、 悬韧带 • 血液供应：上、下动脉及交通支， 上、中、下三根主要静脉及回流 • 毗邻器官：甲状旁腺、喉返神经、 喉上神经 • 功能结构单位：滤泡、胶体、甲状 腺球蛋白、甲状腺素（有机结合碘） 解剖生理概要 • 甲状腺素主要作用：1. 加快全身细 胞利用氧的效能、加速蛋白质、碳 水化合物、脂肪的分解，增加热量 的产生；2. 促进人体的生长发育， 主要是大脑和长骨。 • 甲状腺的功能活动受大脑皮层-下丘 脑-垂体前叶系统控制和调节--促甲 状腺素 甲状腺功能测定 • • • • • 血浆蛋白结合碘 血清总甲状腺素（TT4）和总T3（TT3） 血清游离T3和T4 血清反T3（rT3） 血清甲状腺球蛋白（TG） 甲状腺功能测定 • • • • • • • 甲状腺吸I131率 T3抑制试验 过氯酸钾试验 基础代谢率 血清脂质测定 24小时尿肌酸测定 血清TSH 甲状腺影象学检查 • • • • • 普通X照片 CT检查 MRI检查 B超声波检查 核素扫描 单纯性甲状腺肿 病 因 • 甲状腺素合成原料缺乏--碘缺乏 • 甲状腺素的需要量增加--青春期、 妊娠期、绝经期妇女 • 甲状腺素的合成和分泌障碍 病理改变 • 初期为弥漫性甲状腺肿：扩张的滤 泡均匀地、弥漫地分布于腺体部 • 后期为结节性甲状腺肿：扩张集成 大小不等的结节，部分退行性变而 形成囊肿、纤维化、钙化 临床表现 • • • • 无全身症状，基础代谢正常 甲状腺肿大，弥漫性或结节性 压迫邻近器官症状 继发甲亢、恶变 预 • 碘化食盐 • 肌注碘油 防 治疗原则 • 青春期、妊娠期甲状腺肿多食含碘 丰富食物 • 20岁以前一般不手术，可服少量甲 状腺素 • 有手术指征时施行甲状腺大部分切 除 手术指征 • 压迫气管、食管、喉返神经引起症 状 • 胸骨后甲状腺肿 • 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 • 继发甲亢 • 疑有恶变 甲状腺功能亢进 的外科治疗 甲亢分类 • 原发性甲亢--突眼性甲亢 • 继发性甲亢 • 高功能腺瘤 甲亢的病因 • 原发性甲亢：LATS、TSI • 继发性甲亢和高功能腺瘤：结节 自主分泌紊乱 临床表现 • • • • • • 甲状腺肿大 消化道症状 心血管症状 植物神经症状 内分泌症状 突眼 特殊检查 • 基础代谢率 • 甲状腺摄131碘率测定 • 血清T3和T4含量 外科手术指征 • 继发发性甲亢或高功能腺瘤 • 中度以上的原发性甲亢 • 腺体大、伴有压迫症状或胸骨后甲 状腺肿 • 抗甲状腺药物或131碘治疗后复发 • 妊娠早、中期有上述指征者 手术禁忌证 • 青少年患者 • 症状较轻者 • 老年人或有严重器质性疾病不能 耐受手术 术前准备 • 心理准备和适当药物镇静 • 强调必要检查：颈部透视或照片、 心脏检查和心电图、声带检查、基 础代谢率 • 药物准备：主要目的是降低基础代 谢率，碘剂尚可减少甲状腺血流量， 使腺体缩小变硬 术前药物准备方法 • 碘剂2~3周，症状基本控制后手术； 若用碘剂2周，症状控制不明显，同 时服硫氧嘧啶类药至症状控制后单 独服碘1~2周手术 • 先用硫氧嘧啶类药物控制症状后， 单独 用碘1~2周手术 • 心得安单独或合并碘剂，术前忌用 阿托品 术前药物准备方法 • 症状控制的指标：情绪稳定、睡眠 好转、体重增加、脉率稳定在90/分 以下、基础代谢率+20%以下 • 常用碘剂为复方碘化钾，从每天每 次3滴开始，每天每次加1滴至每次 16滴维持 术中和术后注意事项 • 麻醉：局麻或全麻 • 术中：充分暴露甲状腺腺体，注意 上下血管与喉上喉返神经关系；根 据腺体大小和甲亢程度决定腺体切 除量（切除80~90%）；严格止血， 创面放胶片或胶管引流； • 术后：注意生命征，适当镇静，继 续服碘1~2周 手术主要并发症 • • • • • 术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象 手术主要并发症 • 术后呼吸困难和窒息 – 切口内出血 – 喉头水肿 – 气管塌陷 • 喉返神经损伤--单侧声嘶，双侧呼吸 困难和窒息 – 直接损伤 – 血肿压迫或疤痕牵拉 手术主要并发症 • 喉上神经损伤--外支：音调降低，内支： 误咽 – 损伤原因同喉返神经 • 手足抽搐--甲状旁腺误切、损伤、血供 受累 – 症状术后1~3天出现， – 补钙、限制肉蛋乳品，维生素D、二氢速固 醇 – 甲状旁腺移植 手术主要并发症 • 甲状腺危象--可能与肾上腺皮质功能减退和 手术应激有关 – 表现：12~36小时内高热、脉快、烦躁、昏 迷，常伴呕吐、水泻 – 预防：关键是使基础代谢降至正常方手术 – 治疗：强调迅速及时，包括碘剂、激素、镇 静、降温、大量补液、给氧、控制心衰、降 低外周对儿茶酚胺的反应 甲状腺炎 亚急性甲状腺炎病因病理 • 病毒感染引起 • 部分滤泡破坏 • 白细胞浸润，吞噬胶体颗粒 亚急性甲状腺炎临床表现、诊 断与治疗 • • • • • 1~2周前上呼吸道感染病史 基础代谢率升高，吸碘率下降 甲状腺肿胀、变硬、疼痛 激素治疗有效 治疗方法：强的松+甲状腺干制剂 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 • 桥本氏甲状腺炎，自身免疫性疾病 • 甲状腺弥漫性、对称性肿大，表面光滑， 质硬 • 甲状腺功能减退，基础代谢率下降，吸 碘率下降 • 可穿剌细胞或病理明确诊断 • 长期服用甲状腺干制剂 甲状腺腺瘤 临床表现 • 多见于40岁以下妇女 • 颈前单发局限于一侧腺体内类圆形肿物， 随吞咽上下移动 • 与结节性甲状腺肿鉴别 – 腺瘤多见于甲肿非流行区 – 腺瘤数年后仍保持单发 – 病理上腺瘤有完整包膜 ，周围组织正常 治疗 • 早期切除 • 单纯腺瘤切除、患侧腺叶大部分 切除、患侧腺叶加峡部切除 甲状腺癌 病理类型 • 乳头状腺癌：低度恶性，转移多在颈淋 巴结，占60% • 滤泡状腺癌：中度恶性，主要经血液转 移，占20% • 未分化癌：高度恶性，发展迅速，早期 局部及全身转移，15% • 髓样癌：来源于C细胞，中度恶性，早期 淋巴转移，5% 临床表现 • 甲状腺肿块 • 颈部淋巴结肿大 • 压迫喉返神经、气管、食管、交感社经 节出现相应症状 • 远处转移表现 • 髓样癌的内分泌表现 诊断与鉴别诊断 • 甲状腺肿块伴有颈淋巴结肿大是甲状腺 癌的特征性表现 • 主要甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲腺 炎相鉴别 • B超、甲状腺扫描、CT、MRI有助于定 位 • 必要时肿物穿剌活检病理和细胞学检查 治 疗 • 乳头状腺癌：同侧腺叶+峡部+对侧 腺体大部，有颈淋巴结肿大者加同 侧淋巴结清扫 • 滤泡状腺癌：同乳头状癌，但有颈 淋巴结转移者应作甲状腺全切+颈清 扫+放射性碘治疗 治 疗 • 未分化癌：一般不用手术治疗和放 射性碘治疗，采取外放射治疗 • 髓样癌：治疗原则同乳头状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 • 诊断重点在于判断结节属于良性或恶性 • 诊断依据病史、体检、甲状腺功能测定、 影像学和穿剌物的细胞学病理学检查 • 多个结节大都为良性，单个孤立节多为 腺瘤或腺癌 • 多种放射性核素联合扫描、穿剌物的细 胞学病理学检查是鉴别良恶性较可靠的 方法 甲状腺结节的诊断和处理原则 • 多发性结节无甲状腺功能亢进或不怀疑 恶变，可以保守治疗 • 单发性结节多以手术治疗为妥