Transcript 溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis） 溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变， 病变限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛 本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女 发病率无明显差别 病 理 •病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直 肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端， 称为倒灌性回肠炎 •病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血， 黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅 溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与 黏膜下层 •病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结 肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变 临床表现 • 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病 • 病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数 持续并逐渐加重 • 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等 • 临床表现与病变范围、病型及病期有关 消化系统症状 •腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结 肠运动功能失常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现） •腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解的规律 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛 •其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等 • 体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 全身表现 活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快 病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水 电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等 肠外表现 同Crohn病所见的肠外表现 临床分型 按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型 根据病程经过分型： 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型 根据病情严重程度分型 ①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常 ②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身 表现 ③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min， Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻 根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性） 区域分布者称区域性结肠炎 根据病期可分为: 活动期 缓解期 并发症 1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血 症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣 音消失，WBC↑↑ X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿 孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发 2.直肠结肠癌变 3.其他并发症： 肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形 成、肛门直肠周围脓肿 实验室检查和其他检查 1. 血液检查： • Hb：中、重度患者下降 • WBC：活动期升高 • ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志 • 血清白蛋白↓ • 水电解质失衡 • PT延长 2. 粪便检查： • 常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及 巨噬细胞 • 病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化 3.自身抗体检测 特异性抗体 UC p－ANCA （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA （抗酿酒酵母抗体） 特异性 14％～98％ 56％～92％ 4. 结肠镜检查, 特征性病变有： ①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血 ②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性 分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿 ③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消 失 活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排 列异常、杯状细胞减少及上皮变化 早 期 溃 结 直 肠 早 期 （ 轻 度 ） 溃 结 直 肠 中 度 溃 结 直 肠 溃 结 乙 状 结 肠 ， 中 度 溃 结 降 结 肠 ， 中 重 度 溃 结 脾 曲 溃 结 横 结 肠 5.X线钡剂灌肠检查： 目的：① 确定病变部位和范围 ② 了解病变活动性和严重性 ③ 确诊并发症和鉴别诊断 表现：① 黏膜粗乱或有细颗粒改变 ② 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯 齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充 盈缺损 ③ 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅 管状 ④ 息肉形成 诊断标准 1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要） ①临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身 症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上， 具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病 ②临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断 ③有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典 型改变，应列为“疑诊”随诊 诊断步骤 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作 下列检查： 1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流 行区特点作除外血吸虫病等的检查 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型 和重症患者可以暂缓检查 3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时 除外肠道其他疾病 鉴别诊断 • • • • • • 慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 慢性血吸虫病 大肠癌 肠易激综合征 Crohn病 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 项目 结肠Crohn病 溃疡性结肠炎 症状 有腹泻但脓血便少 脓血便多见 病变分布 呈节段性 病变连续 直肠受累 少见 绝大多数受累 末段回肠受累 多见 少见 肠腔狭窄 多见、偏心性 少见、中心性 瘘管形成 多见 罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、 膜正常或鹅卵石样改变 水肿，颗粒状、脆性增加 病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状 病变主要在黏膜层，有浅溃 溃疡，非干酪性肉芽肿 疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少 治 疗 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症 • 一般治疗： 强调休息、饮食和营养 纠正水、电解质失衡 输血改善贫血，输白蛋白等 病情严重者禁食、静脉营养 开展心理治疗 腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染 • 药物治疗： ⑴氨基水杨酸制剂 ①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服， 病情缓解2.0/d，维持1～2年 ②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服， 病情缓解，1～2g/d，维持治疗 ③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 100ml ⑵糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒 血症 泼尼松 40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递 减至10～15mg/d，可维持数月 ⑶免疫抑制剂： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kg·d)，分次口服，疗程一年 •手术治疗： 紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中 毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固 性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽 然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者 复习思考题 1.什么是炎症性肠病？ 2.溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？ 3.炎症性肠病的诊断依据和治疗原则。 4.世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准。 5.溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？