Transcript 类风湿关节炎(rheumatiod arthritis, RA)一种以慢性、对称性、进行性大

类风湿关节炎
重庆医科大学附属第一医院
钟 清
概述

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）
是一种病因不明的自身免疫性疾病，
好发于中年女性，主要表现为慢性、对称
性、进行性多关节炎、同时也可以累及全
身多器官、多系统风湿性疾病。
1、任何年龄均可发病，30~50岁多发
2、男女之比1:3
3、患病率： 0.32%~0.36%
4、误诊误治率：> 9０%
5、预后因治疗而异
1987年修订的RA诊断标准
1、晨僵:
至少1小时 (≥6周)。
2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) .
3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指
间关节肿胀(≥6周)。
4、对称性关节炎：(≥6周)。
5、皮下结节：
6、 X线:
手和腕关节的X线改变（骨质疏松和关节间隙狭窄。
7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人
的阳性率 <5%)。
诊断的敏感性94%，特异性89%
* 具备4条或4条以上
类风湿关节炎的诊断思路
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1. 临床表现及体征为主
— 受累关节（腕、手、肘、颞颌）
— 晨僵、皮下结节、全身表现
2. 辅助检查为辅
— 自身抗体阳性
— 免疫球蛋白升高
3. 不典型类风湿关节炎
—早期，单关节，不对称
4 .正确运用诊断标准
类风湿因子在RA中阳性预示

预后差,关节外表现发生率高；

高滴度的IgG型RF与坏死性血管炎相关；

IgM型RF与3年内出现关节破坏性病变强烈相关；

阳性率多随RA病程的延长而增加,即3个月时阳性率为
33%,1年为75%,1年半为90%，但也可能不与病程平行。
类风湿关节炎的实验室检查
1、自身抗体
类风湿因子、抗CCP抗体等
2、免疫球蛋白相关化验
血沉、IgG、IgA、IgM、CIC，蛋白电泳
3、常规检查
血常规、尿常规、肝/肾功能
 活动性判断：
判断类风湿关节炎活动性的项目包括
疲劳的严重性
晨僵持续的时间
关节疼痛和肿胀的程度
关节压痛和肿胀的数目
关节功能受限制程度
急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白）等

缓解标准：

类风湿关节炎临床缓解标准有：
①晨僵时间低于15min
②无疲劳感
③无关节痛
④活动时无关节痛或关节无压痛
⑤无关节或腱鞘肿胀
⑥血沉女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。
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符合五条或五条以上并至少连续2个月者考
虑为临床缓解；
有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和
近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓
解。
、
药
/外
用
非甾类抗炎药+改善病情药
病人教育
疗
理
免疫抑制剂、中药
、
免疫净化及重建
素
部
靶分子免疫治疗
激
局
质
皮
外
糖
科
治
疗
类风湿关节炎治疗的金字塔方案
RA的治疗原则
1、患者教育
2、早期治疗
3、联合用药
4、方案个体化
5、功能锻炼
RA患者的教育
1、病情特点：慢性破坏性关节炎
2、药物使用：一线及二线药的特点
3、功能锻炼：强调关节功能锻炼
4、注意事项：门诊随诊（每4-8周）复查
RF、CRP血常规及肝肾功
非甾类抗炎药（NSAIDs）
一线药物
—
很快抑制炎性介质作用，缓解关节
肿痛和晨僵
—
缓解全身症状
— 严重不良反应少
注意单品种、短疗程
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布洛芬
400～600mg ,一日3～4次。
双氯芬酸 25mg，一日3～4次。
吲哚美辛栓 50～100mg , 塞肛，每晚一次或
早 晚一次
该类药物常见的副作用为胃肠道损伤，可加用抑酸剂
或胃粘膜保护剂可以减轻其副作用。

如：雷尼替丁 150mg，一日1～2次；
或奥美拉唑
20mg，一日1～2次；
和（或）枸橼酸铋钾 0.3g 一日2～3次。
常用的改变病情抗风湿药
(DMARDS)
柳氮磺吡啶
甲氨喋呤
氯喹
硫唑嘌呤
雷公藤多甙
2-3g/日
7.5-20mg/周
0.25g/日
50～100mg /日
30～60mg/日
起效缓慢、作用持久、
可阻止滑膜病变进展
药物联合应用
1、氯喹+MTX合用，可减轻后者的肝毒性
2、氯喹+柳氯磺吡啶合用可避免主要不良反应
重迭
3、柳氮磺吡啶除有抗炎作用外，还可减轻
NSAIDs引起的胃肠道出血的不良反应
5、硫唑嘌呤+MTX合用时则毒副作用增加
DMARDS 联合治疗方案
1.
2.
3.
4.
柳氮磺吡啶 + 甲氨喋呤
柳氮磺吡啶 + 氯喹 +甲氨喋呤
柳氮磺胺吡啶 + 氯喹
甲氨喋呤 + 雷公藤多甙
糖皮质激素 (激素)
误区：滥用
完全不用
激素在RA治疗中作用
1. 强调小剂量激素(强的松≤7.5~10mg/日), 尽
早减量直至停药。
2. 同时加用DMARDS。
3. 严格掌握适应症：
（1）正规治疗无效
（2）血管炎患者
（3）“Bridge”作用
（4）局部应用
糖皮质激素—— 副作用
还有 ……
功能锻炼 - 不可忽视的治疗
外科治疗
 （1）滑膜切除术：
 （2）人工关节置换术：
 （3）关节融合术：
预后

大多数RA 头2～3 年的致残率较高，如不
及早合理治疗，3 年内关节破坏达70 %。

积极、正确的治疗可使80 %以上的RA 患者
病情缓解，只有少数最终致残。
预测预后的指标
男性比女性预后好；
 发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；
 起病时关节受累数多或有跖趾关节受累
预后差；
 病程中累及关节数> 20个预后差。


持续高滴度RF、血沉快、C-反应蛋白高、
血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；

有严重全身症状（发热、贫血、乏力）和
关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质
性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏
损伤）预后不良；

短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂
量不能减至10 mg/d以下者预后差。
转诊

高度怀疑RA，而现有条件尚不能排除其他
风湿性疾病（如SLE、硬皮病等）者；

正规治疗1～3月症状不见好转或反而加重者；

合并非感染性发热者
谢
谢