Transcript 腹外疝
腹外疝 张宗明 清华大学附属第一医院 一、概 论 概 • 体内某个脏器或组织 离开其正常解剖部位， 通过先天或后天形成 的薄弱点、缺损或孔 隙进入另一部位，称 为疝（hernia）。 念 病 • 腹壁强度降低： ①某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； ②腹白线发育不全； ③手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。 • 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。 因 病理解剖 • 腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝外 被盖。 • 腹外疝类型： 易复性、难复性、嵌顿 性、绞窄性。 临床类型 • 易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易 回纳入腹腔的疝，称易复性 疝。 临床类型 • 难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回 纳入腹腔内，但并不引起严重症 状者，称难复性疝。其中，腹内 脏器成为疝囊壁的一部分者，称 滑动性疝。 临床类型 • 嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内 压突然增高时，疝内容物可 强行扩张囊颈而进入疝囊， 随后因囊颈的弹性收缩，将 内容物卡住，使其不能回纳， 这种情况称为嵌顿性或箝闭 性疝。 临床类型 • 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及 时解除，肠壁及其系膜受 压情况不断加重，使动脉 血流减少，最后导致完全 阻断，即为绞窄性疝。此 时，肠系膜动脉搏动消失， 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠， 肠壁失去光泽、弹性和蠕 动能力，变黑坏死。 肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜 血管博动消失，肠管已发生血供障碍。 二、腹股沟疝 概 念 • 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为 腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上 棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域 的腹外疝称为腹股沟疝。 分 类 腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环 （内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹 股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由 后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 双侧腹股沟直疝 腹股沟管解剖 内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。 直疝三角 • 直疝三角（Hesselbach 三 角，海氏三角）是由腹壁下 动脉、腹直肌外侧缘、腹股 沟韧带三者之间形成的一个 三角区。 • 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆 盖，且腹横筋膜比周围薄， 发病机制 发病机制 临床表现 • 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出 的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内 容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起 立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。 • 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 • 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明 显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有 明显触痛。 斜疝与直疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出, 不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底 较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前 外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下 分型 • I 型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横 筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 • II 型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围 腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 • III 型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹 横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 • IV 型：复发疝。 鉴别诊断 • 睾丸鞘膜积液 • 交通性鞘膜积液 • 精索鞘膜积液 • 隐睾 • 急性肠梗阻 治疗 （一）非手术治疗 • 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深 环，防止疝块突出。 • 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用 疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。 手术治疗 （二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前 方 将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。 3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的 两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 手术治疗 （三）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 手术治疗 （四）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无 腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞 窄坏死者。 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死 并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情 确定处理方法。 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的 可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔 内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊 复发疝 真性复发疝 遗留疝 新发疝 在疝手术的部位再 初次疝手术时，除 手术后再发生的疝， 次发生的疝 手术处理的疝外， 疝的类型与初次手 还有另外的疝。 术时相同或不同， 但解剖部位不同。 三、股 疝 概 念 • 疝囊通过股环、经股 管向卵圆窝突出的疝， 称为股疝 (femoral hernia)。 股管解剖 • 股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 • 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。 临床表现 • 常在腹股沟韧带下方 卵圆窝处出现一半圆 形隆起，疝块往往不 大。 • 股疝容易嵌顿，一旦 嵌顿可迅速发展为绞 鉴别诊断 • 腹股沟斜疝 • 脂肪瘤 • 肿大的淋巴结 • 大隐静脉曲张结节样膨大 • 髂腰部结核性脓肿 手术治疗 • 最常用的手术是McVay修补法 四、切口疝 概 念 • 切口疝 （incisional hernia）是发 生于腹壁手术切口处的疝。临床上 比较常见，占腹外疝的第三位。 • 主要病因是腹壁切口感染、缝合技 术、缝合材料、腹内压增高和全身 性因素。 • 最常发生于腹直肌切口，并以下腹 临床表现 • 腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 • 较大的切口疝有腹部牵拉感。 • 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物 常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为 难复性疝 。 • 切口疝的疝环一般比较宽大，很少 发生嵌顿。 治 疗 • 治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 • 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。 四、脐 疝 • 概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。 • 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织 不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后 天性疝，较为少见。 • 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱 出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌 顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者 较多。 五、白线疝 • 概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于 腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上， 故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密， 白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。 • 治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。 症状明显者可行手术修补。