Transcript 急性痛风性关节炎的诊断和治疗

痛风的诊断与治疗
中南大学湘雅医院风湿免疫科
左晓霞
痛
风
• 是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸
增高的一组疾病
• 临床特点：
高尿酸血症
痛风性急性关节炎反复发作
痛风石沉积
痛风结节肿性慢性关节炎
尿酸肾病
流行病学
• 见于世界各地区、各民族
• 我国的患病率 0.15%~0.67%。
痛风患病年龄与性别
• 男性
---中年以上占患病率的95％
---患病高峰年龄在50岁左右
• 女性
---约占患病率的5％左右
---多发生在绝经期后
痛风的自然病程
• 急性发作期
• 间歇发作期
• 慢性病变期
痛风急性发作期
• 起病急骤，突发于夜间
• 发展快，24-48h达高峰
• 关节明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈
• 初发单关节（85%），70%首发于足第一跖趾关节
• 3-10天自行缓解
• 部分患者可有发热、寒战等全身症状
痛风发作间歇期
• 急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状。
• 多数患者在初次发作后出现1～2年的间歇期。
• 如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续
时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多。
左足痛风性关节炎
痛风性关节炎首发与
再发的间隔
首发后（年）
再发频率（%）
<1年
62%
1-2年
16%
2-5年
11%
5-10年
6%
>10
7%
痛风慢性病变期
• 痛风石形成
• 典型部位在耳廓，也见于足趾、手指、踝、肘等
关节周围
• 痛风石性慢性关节炎：痛风石发生于关节内，致
关节软骨及骨质侵蚀破坏、关节周围组织纤维化，
出现持续关节肿痛、强直、畸形。
痛风石
痛风与肾脏病变
• 尿酸盐肾病：
慢性间质性肾炎
• 尿酸性尿路结石： 20%以上的痛风患者
X线常不显影
• 急性尿酸性肾病： 肿瘤放化疗后继发性高尿酸血症
急性肾功能衰竭
血尿酸水平
正常值范围
umol/L (mg/dl)
男性
210～416（3.5～7.0）
女性更年期前
150～357（2.5～6.0）
女性更年期后
同男性
• 血尿酸增高 >420umol/L
痛风的实验室检查
• 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg
常规饮食<1000mg
• 关节滑液尿酸盐结晶
• 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶
尿酸盐晶体
痛风的X线检查
• 软组织肿胀
• 软组织内不规则团块状致密影
• 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄
• 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损
痛风的X线检查
偏心性骨质凿蚀样缺损
诊断标准（1977年美国ACR)
符合以下三项中之一项中可确诊：
A.关节液中有尿酸盐结晶
B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶
C. 有以下12条中的6条者：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
＞1次发作的急性关节炎
最大炎症在1天内
单关节炎
关节发红
第一跖趾关节痛或肿
单侧第一跖趾发作
7.单侧跗骨关节炎发作
8.可疑痛风石
9.血尿酸高
10.一个关节非对称性肿
11.无破坏的皮质下囊肿
12.关节炎发作时滑液培
养阴性
诊断标准(1985年Holmes标准)
具备下列1条者可确诊：
1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象；
2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶；
3.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血
症及对秋水仙碱治疗有特效者。
鉴别诊断
急性痛风性关节炎
蜂窝织炎，丹毒
化脓性关节炎
反应性关节炎
创伤性关节炎
其它晶体性关节炎
（假性痛风）
慢性痛风性关节炎
骨关节炎
类风湿关节炎
银屑病关节炎
骨肿瘤
治
疗
• 急性期
－迅速控制炎症反应
－预防急性关节炎的再次复发
• 缓解期
－ 纠正高尿酸血症
－ 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害
血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L
（5-6mg/dl）
一般治疗
• 低嘌呤饮食
• 戒酒
• 避免诱因：外伤、受凉、劳累、精神紧张
• 避免使用影响尿酸排泄的药物
• 防止合并症：高脂血症、糖尿病、高血压等
控制急性发作
• 尽早使用抗炎镇痛药物治疗
--- 秋水仙碱
--- NSAIDs
--- 激素
--- 镇痛药
• 早治疗比具体选择哪一类药更重要
• 越早治疗，病人缓解越快越彻底
• 不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”
秋水仙碱
• 首次1mg，以后每2～3小时0.5mg，直至
①疼痛缓解
②出现恶心、呕吐或腹泻
③24h总量达6mg
以后改0.5mg，Tid维持，目前观点：0.5mg
• 肝肾功能不全及老年人慎用
Bid
非甾体抗炎药(NSAIDs)
•
首选、足量
•
症状缓解后减量
•
副作用：胃肠道症状
活动性消化道溃疡者禁用
•
副反应明显小于秋水仙碱
非甾体抗炎药(NSAIDs)
• 传统NSAID:
吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁
美酮等
• COX-2抑制剂：
塞来昔布、依托考昔
糖皮质激素
•
•
•
•
通常用于秋水仙碱和NSAIDs无效或不耐受者
口 服： 强的松 10 mg qd~tid
肌 注： 得宝松
关节腔内注射
• 滥用激素
长期激素治疗的痛风病人
降尿酸治疗
痛风长期治疗的目标是“治愈”
即要将血尿酸水平控制在357µmol/L(6mg/dl)以下
降尿酸药物的使用原则：
•
•
•
•
小剂量开始，逐渐加大剂量
根据血尿酸水平调整剂量
开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs
药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素
降尿酸药物的分类
痛风
1.促进尿酸排泄药物
血尿酸增高
2.抑制尿酸生成药物
尿酸产生过多
尿酸排泄障碍
（10%）
（90%）
内源性
外源性
（80%）
（20%）
3.新型降尿酸药
促尿酸排泄的药物
• 丙磺舒
• 苯磺唑酮
• 苯溴马隆： 50mg QD
胃肠道反应，如腹泻
偶有皮疹、粒细胞减少等
抑制尿酸生成的药物
别嘌醇：
• 100mg，QD
渐增至100～200mg/次，每日3次
• 副反应：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、
肝肾功能损害等，
• 对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝
肾功能、血尿常规等。
降尿酸治疗
• 为防止尿酸在肾脏大量排出引起肾脏损害及肾结
石的副作用，尿酸排泄药物应小剂量开始并考虑
碱化尿液
• 非诺贝特或氯沙坦与降尿酸药物联合使用时，有
助于尿酸的排泄。
新型降尿酸药物
• 奥昔嘌醇:适用于部分对别嘌醇过敏的患者
• 非布索坦:适用于别嘌醇过敏的患者
• 尿酸酶:用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别
是肿瘤溶解综合征患者。
相关疾病的治疗
• 降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺
• 降压药：氯沙坦、氨氯地平
• 降糖药：醋磺己脲等
病例分析
• 患者48岁，男性
• 因反复发作性关节红肿痛3年，再发2天就诊
病例分析
• 现病史：患者2009年中秋节饮酒后，夜间突然出
现右足第一跖趾关节肿胀、疼痛，局部皮温高、
皮肤红，当时未予重视，关节肿痛5天后逐渐缓解。
近2年来，每次大量饮酒或天气剧变时易出现单侧
足趾小关节或踝关节或膝关节肿胀、疼痛，自服
止痛药可缓解。
• 2天前患者大量饮酒后再次出现右踝关节肿胀、疼
痛，局部发红，活动明显受限。
病例分析
• 既往：25年饮酒史，有高血压病史
• 体查：Bp 150/90mmHg
肥胖体质，双侧耳廓可见数个痛风石
心肺（-）
右踝关节S(+)T(+)，局部皮温高，皮肤红
病例分析
• 辅助检查：
BR：WBC 11.0*109/L
肾功能：UA 507umol/L; CRP: 35mg/L
RF、肝功能(-)
• 泌尿系B超：双肾大小形态正常，左肾内可见数
个大小不等强回声斑块。
病例分析
• 目前诊断：痛风(急性发作期)
尿路结石
高血压病
• 治疗:
1)戒酒、低嘌呤饮食、控制体重
2)止痛治疗：NSAIDs
3)碱化尿液：碳酸氢钠
4)降尿酸治疗：别嘌醇（缓解期）
5)控制血压：氯沙坦