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痛风
大连大学附属中山医院 内分泌
刘雅卓
什么是痛风？
痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血
尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急
性或慢性病变，所引起的一组临床综合
征，其主要临床表现是反复发作的关节
炎和（或）肾病变。
高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常
范围的上限
流行病学
痛风发病的先决条件是高尿酸血症。
约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛
风。
尿酸为何物?
尿酸是嘌呤代谢的最终产物。
体内尿酸的来源：
外源性：食物中的核甘酸的分解
内源性：内源性嘌呤合成
核酸分解产生
5-磷酸核糖
PRPP合成酶
1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）
PRPPAT
鸟嘌呤核甘酸
次黄嘌呤核甘酸
腺嘌呤核甘酸
次黄嘌呤核甘
腺嘌呤核甘
HPRT
次黄嘌呤
鸟嘌呤
黄嘌呤
黄嘌呤氧化酶
尿酸
腺嘌呤
高尿酸血症的定义
高尿酸血症（Hyperuricimia）
是指370C时血清中尿酸含量男性超过
416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超过
357μmol/L(6.0mg/dl)。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，
超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，
造成痛风组织学改变。
高尿酸血症患病率变化趋势
血清尿酸平均水平的变化趋势
高尿酸血症与年龄
北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）
痛风、高尿酸血症的高危因素
遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者
疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心
病、糖尿病
药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、
噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环
孢菌素A
创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等
饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食
等
高尿酸血症的并发症与伴发病
并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性

肾梗塞及尿毒症
伴发病 糖尿病、高血压病、冠心病、

脑梗塞、高脂血症、脂肪肝等
高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综
合征。
高尿酸血症及其相关因素分析
（ 500名内科住院患者，意大利）
病例情况：500名男女患者，年龄、血糖及血脂水平等无显
著统计学差异。
高尿酸血症及其相关因素分析
（ 500名内科住院患者，意大利）
临床分析显示，高尿酸血症的
发生率为27.6%（男、女性分别为
28.8%和26.4%）男、女性差异不
显著。
尿酸如何排泄？
肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸
98%被肾小管重吸收，尿酸的
排泄主要靠肾小管的再分泌。
肠道： 20%-25%。
细胞内分解：2%。
引起高尿酸血症的病因有？
原发性：尿酸排出过少；
尿酸产生过多；
酶缺陷。
继发性：核酸代谢加速；
肾脏排泄尿酸过低；
药物性；
其它。
原发性高尿酸血症
尿酸清除过少
 约占痛风病人的90%
 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量
<600mg (3570umol)/d。
 通常肾功能和尿酸的生成正常
 可能机制：滤过减少，肾小管重吸收
增加或分泌减少
 可能病因：多基因遗传缺陷
原发性高尿酸血症
尿酸产生过多
 占原发痛风的10%
 5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸
>600mg/d,(普食时尿尿酸>1000mg/d)
 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多
数为多基因缺陷
 单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，
PRPPAT，HPRT
痛风的临床表现有那些?
痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁
左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇
女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；
在关节炎中，痛风性关节炎占5%。
可分为四个阶段




无症状期
急性期
间歇期
慢性期
一、无症状期
只表现为高尿酸血症而无任何症状
 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经
历数年至数十年，但可终生不发生痛风
 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但
通常与血尿酸水平和持续时间相关

二、急性关节炎期
血尿酸↑
尿酸盐结晶在关节腔内的沉积
白细胞吞噬尿酸盐结晶
细胞内的溶酶体等破坏
释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子
炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF
局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集
急性关节炎
 关节炎特点：
第一次发作多发生于凌晨突然发生，
24~48h达到高峰；
 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，
踝，跟，膝，腕，指和肘关节；
 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，
大关节可伴有关节腔积液；
 主要表现为关节的红、肿、热、痛；
 可有全身症状；
 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；
 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。

三、 间歇期
 两次发作之间的静止期
 大多数患者反复发作，少数只发作一次
 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年
 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁
四、慢性期
慢性关节炎。
 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，
小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、
膝等。
 肾脏病变

痛风性肾病
尿酸性肾石病
痛风病人应该做那些检查？
1、 血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、
FBS，尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊
液检查，痛风石活检；
2、 关节X线检查；ECG；
3、泌尿系统超声。
痛风如何诊断？
1977年美国风湿病协会的拟诊标准。
1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。
2）急性关节炎局限于单个关节。
3）整个关节呈暗红色。
4）第一脚趾跖关节肿痛。
5）单侧跗关节炎急性发作。
6）有痛风石。
7）高尿酸血症.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);
8）非对称性关节肿痛。
9）发作可自行终止。
 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即
可确诊。
在临床中常以下列三项作为诊断依据：
（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而
进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。
 （2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸
盐结晶。
 （3）痛风结节中有尿酸结晶发现。

凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。
痛风应该与那些疾病鉴别?
类风湿性关节炎
 创伤性关节炎
 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎
 假性痛风
 银屑病关节炎
 其他关节炎

痛风如何治疗?
1、一般治疗
2、无症状期的治疗
3、急性关节炎期治疗
4、间歇期和慢性期的治疗
5、其他方法
1、 一般治疗
控制体重，避免肥胖
 饮食：低嘌呤饮食
 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉
 多饮水
 发作间期适当运动
 注意有无影响尿酸排泄的药物
 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高
血压，冠心病和糖尿病等

食物中嘌呤含量
嘌呤含量
食物名称
（mg/100g）
>150
75-150
75
少或无
心脏 沙丁鱼 酵母 贝类
肝 肾 鹅 鸽
芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹
龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜
蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类
2、无症状期的治疗
目前意见不一
 一般应进行生活方式调整，定期复查
 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，
或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避
免诱发因素

3、急性关节炎期治疗
 卧床休息
药物：
秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好，
24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小
时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现
副作用或剂量达到6mg为止。
解热镇痛药：
糖皮质激素：
中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理
疗。
糖皮质激素
用法：
1.关节腔内注射：适用于1－2个关节严重受
累者，得宝松、利美达松。
2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可
的松松，氟美松，甲强龙。
3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂
量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，
停用或改用其他疗法。
4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。
4、间歇期和慢性期的治疗
目标：
 预防急性痛风性关节炎发作
 保护肾脏
 消除痛风石
方法：
 抑制尿酸生成
 加速尿酸排泄
药物治疗
■
急性痛风：
■
■
秋水仙碱、NASIDS抗炎药
慢性痛风、高尿酸血症：
■
■
抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）
促进尿酸排泄药（苯溴马隆）
两种药物的选择
尿酸清除率（C U A）与肌酐清除率(CC R)的比
值：
C U A / CC R = 血尿酸浓度×尿肌酐浓度
血肌酐浓度×尿尿酸浓度
正常范围＝ 5％～10％

如果测值＜5％，提示肾排泌尿酸少，适于用
增加肾排泌药，立加利仙。

如果测值＞10％，有家族史，或尿尿酸＞
700mg/d, 提示尿酸产生过多，适于用抑制尿酸
产生的别嘌呤醇
抑制尿酸生成的药物
别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少
UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，
两药可同时用。
 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持
量0.l-O.2g/d。
 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或
肝损坏。
 肾功能不全者剂量减半。
促尿酸排泄的药物

机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。
丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。
苯溴马龙：40mg/d，可加到80mg/d。
苯磺唑酮：较少应用。

副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱
发痛风急性发作。
促进尿酸排泄药
■
■
■
作用机理
抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排
泄，使血尿酸降低
有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除，
有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量
两类药物选用原则：


肾功能中度以上损害(CCr＜35ml/min)者，
及/或尿酸排出过多时(24h≥3500umol)，
肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显
痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别
高(继发性痛风), 均应用抑制尿酸合成药物。
肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常
或减少者，可用促尿酸排泄药物。
5、其他方法

增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸
结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢
钠或枸橼酸盐.

血液透析等.
痛风离我们有多远?
西方国家
中 国
高尿酸血症
5%—20%
10.1%
痛风
0.5--1%
0.34%
近年来患病率呈上升趋势！
我们应该高度关注
痛风与高尿酸血症的 “难兄难弟”们!




高尿酸血症中2%-50%有糖尿病;
痛风病人中IGT占7%-74%;
痛风病人中TG升高者达75%-84%;
高TG者高尿酸达82%;
高血压病人22%-38%尿酸升高，
痛风2%-12%;
动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，
为冠心病的危险因素;