Transcript 类风湿关节炎
类风湿关节炎
中南大学湘雅医院风湿科
左晓霞
概述
一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症
性自身免疫性疾病。
特征:小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。
主要病理:关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当
软骨、骨质受累时,导致关节结构的破坏,出现畸
形及功能丧失。
概述
发病高峰:35-60岁
男女发病率之比 1:3
病因
遗传因素:HLA-DR
感染因素
内分泌因素
其他因素:风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精
神刺激等。
临床表现
关节表现
关节外表现
关节表现
晨僵
持续1小时的晨僵有诊断意义
持续时间与关节炎症的程度成正相关
被视为活动性指标之一
关节表现
疼痛与肿胀
关节畸形
骨质疏松
RA
早
期
改
变
Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle
梭形肿胀
天鹅颈样畸形
尺侧偏斜
峰谷畸形
不断进展加重
腘窝囊肿
Baker’s cyst
爪形趾,跖骨头跖屈、腓侧偏斜
距下关节内翻
大hallux valgus or
bunion deformity
of the great toe
关节外表现
类风湿结节
20%~30%
关节隆突、受压部位
提示疾病活动
类风湿血管炎
中小动脉受累多见
血管外膜病变为主
类风湿结节
关节外表现
循环系统
呼吸系统
心包炎
心内膜炎
心肌炎
肺间质病变
结节样改变
胸膜炎
胃肠道:腹痛、腹泻、假性肠梗阻
关节外表现
血液系统
贫血
Felty综合征:脾大、中性粒细胞减少、血小板减少
肾脏
神经系统
淋巴结病
高黏综合征表现
眼部表现:巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症
实验室检查
血常规
贫血
血小板增高(活动期)
血沉
C反应蛋白
自身抗体
类风湿因子(RF)
IgM、IgG、IgA三型。
RA患者约70%~80%出现RF阳性。
高滴度与疾病的活动性和严重性相关,且常有较严重的
关节外表现。
注意:类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性
心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴
度的类风湿因子阳性。
自身抗体
抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)
抗核周因子抗体
抗角蛋白抗体
抗聚角蛋白微丝蛋白抗体
关节X线检查
对本病的诊断及病程分期有重要意义
Ⅰ期:在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀,
关节附近的骨质疏松
Ⅱ期:关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄
Ⅲ期:关节面出现虫凿样破坏性改变
IV期:晚期出现关节半脱位,关节纤维性和骨性强直。
其他影像学检查
CT、磁共振(MRI)检查:一般不常规选用,
但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选
用CT检查。
CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性
均高于普通X线片,且MRI还可显示CT和普通X
线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和
滑膜炎改变。
诊断
1987年ACR关于RA的分类标准
标 准
1
晨僵
2
关节炎(≥ 3个关节区)
3
手关节炎
4
对称性关节炎
5
类风湿结节
6
血清RF阳性
7
影像学改变
Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24
受累关节数 (0-5)
1
中大关节
2-10 中大关节
1-3
小关节
4-10 小关节
>10 至少一个为小关节
血清学抗体检测 (0-3)
RF或抗CCP均阴性
RF或抗CCP至少一项低滴度阳性
RF或抗CCP至少一项高滴度阳性
滑膜炎持续时间 (0-1)
<6周
6周
急性期反应物 (0-1)
CRP或ESR均正常
CRP或ESR增高
0
1
2
3
5
0
2
3
ACR/EULAR
2009年
RA诊断标准
0
1
0
1
6分或以上
肯定RA诊断
RA新标准注意事项
受累关节数:不包括远端指间关节、第一腕掌(拇腕,
1st CMC )关节和第一跖趾关节(1st MTP)
中大关节指:肩、肘、髋、膝和踝关节
小关节指:掌指关节(MCPs)、近端指间关节
(PIPs)、第一指间关节(1st IP) 、跖趾关节2-5
(MTP 2-5) 、腕关节
鉴别诊断
骨关节炎
多50岁以上发病
累及髋、膝负重关节,远端指间关节骨性结节
关节痛活动后加重,休息缓解。血沉多正常,RF
阴性,X线示关节边缘骨质增生,关节间隙狭窄。
骨
关
节
炎
与
类
风
湿
鉴别诊断
痛风
多见于中年男性
常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一
跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及
手关节。
患者血清自身抗体阴性,而血尿酸水平大多增高。
慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
鉴别诊断
强直性脊柱炎
多见于男性青壮年
以非对称性的下肢大关节为主,骶髂关节及脊柱
受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变,骶髂关节间
隙消失及骨性融合。
血清类风湿因子阴性,HLA-B27 90%以上阳性。
鉴别诊断
银屑病关节炎
以手指或足趾远端关节受累为主,发病前或病程
中出现银屑病的皮肤或指甲病变,也可有关节畸
形,但对称性指间关节炎少见。
RF阴性。
银屑病关节炎(PsA)
1、银屑病或银屑病指甲病变
2、血清阴性关节炎
3、类型:
A、少关节型
B、多关节型
C、远端指间关节型
D、残毁型
E、脊柱型
鉴别诊断
其他疾病所致关节炎
系统性红斑狼疮
干燥综合症
感染性关节炎
反应性关节炎
风湿热
RA活动性判断
疲劳程度
晨僵持续时间
关节疼痛和肿胀的数目和程度
炎性指标:ESR、CRP
DAS28
其他影响预后的因素:病程、躯体功能障碍(如HAQ
评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性,以及早期出现X线提示的骨破坏
等。
评估预后不良的指标
❑ 年青女性,男性>50岁
❑ 受累关节
>20个
❑ 关节外表现
❑ 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀
❑ 关节功能丧失早(1年内)
❑ 骨浸蚀早
❑ 高滴度RF>1/128
评估预后不良的指标
❑ 全身症状
❑ ESR↑,CRP↑
❑ 正规治疗>5年,疗效差
❑ 早期用激素,症状改善不佳
❑ DR4(+)DRB1*0401/0404(+)
❑ 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF(-)
❑ 丙种球蛋白>24%
RA缓解标准
晨僵时间低于15分钟;
无疲劳感;
无关节痛;
活动时无关节痛或关节无压痛;
无关节或腱鞘肿胀;
血沉(魏氏法)女性小于30mm/h
男性小于20mm/h
符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解
治疗
一般治疗
休息、关节制动及关节功能锻炼。
药物治疗
非甾体抗炎药(non-steroidal antiinflammatory drugs,
NSAIDs)
改善病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic
drugs,DMARDs)
糖皮质激素
植物药
非甾体抗炎药
作用机理:抑制环氧化酶,导致炎症介质前列腺素合
成减少,从而使炎症减轻,达到消炎止痛,缓解关节
疼痛及晨僵的作用,但不能控制病情发展。
副作用:胃肠道不良反应,如胃痛,恶心,返酸,甚
至胃粘膜出血,肝肾损害及皮疹。
非甾体抗炎药
双氯芬酸
美洛昔康
塞来昔布
非甾体抗炎药
注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化;
尽可能用最低有效量、短疗程;
避免同时服用两种或两种以上NSAIDs;
肾功能不全者应慎用NSAIDs;
注意血常规和肝肾功能的定期监测。
非甾体抗炎药
有消化性溃疡病史者,宜用选择性COX-2抑制剂
或其他NSAIDs加质子泵抑制剂;
老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs;
心血管高危人群慎选NSAIDs,必要时可选用对
乙酰氨基酚或萘普生;
改变病情抗风湿药
起效慢,控制病情发展,并影响血沉、C反应
蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。
RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。
育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕
措施,计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。
改变病情抗风湿药
甲氨蝶呤
硫唑嘌呤
柳氮磺氨吡啶
环孢素A
来氟米特
青霉胺
羟氯喹
反应停
改变病情抗风湿药
甲氨蝶呤(MTX)
每周5-20mg,以口服、肌肉或静脉注射,4-6周
后起效,疗程至少半年,MTX作用快,疗效及
耐受性均较好,目前应用较多。
副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。
停药后多能恢复。
改变病情抗风湿药
柳氮磺吡啶(Sulfasalazine)
每日2g,分两次服用,从小剂量开始。
磺胺过敏者禁用。
来氟米特
抑制嘧啶合成,使活化淋巴细胞的生长受抑
20mg,每日1次
改变病情抗风湿药
抗疟药
羟氯喹每次0.2g,每日2次
与其它DMARDs合用非常安全,对轻度、中度或
血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效
副作用:角膜蓄积,视网膜炎,用药过程中每3-6
个月进行一次眼科检查。
改变病情抗风湿药
青霉胺
起始剂量125-250mg/d,无不良反应则每2-4周加倍
剂量,每日量达500-750mg,2-6个月起效后减量维
持
不良反应:消化道反应,骨髓抑制,药物性狼疮,
蛋白尿,白细胞及血小板减少等。
生物制剂和免疫性治疗
生物制剂
TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂
CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4
(CTLA-4)抗体等
抗炎,防止骨质破坏,疗效确切
感染,昂贵
生物制剂和免疫性治疗
免疫性治疗
口服诱导免疫耐受:米诺环素
血浆置换、免疫吸附
自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植
T细胞疫苗
糖皮质激素
适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关
节炎发作患者(慢作用药尚未起效)。
口服强的松每日量30-40mg,症状控制后递减,以
每天10mg维持,以后逐渐停用。
对于滑膜炎症状严重,关节积液明显患者可行关节
腔穿刺抽液及关节腔内注药。
注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。
植物药制剂
雷公藤
30~60mg/d,分3次饭后服
不良反应有性腺抑制,导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。
青藤碱
60mg,每日2次。
不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。
白芍总苷
600mg/次,每日2~3次
毒副作用小,其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。
外科治疗
滑膜切除术
人工关节置换术:髋、膝关节
关节融合术
不典型类风湿关节炎
病例分享
病例一
患者,女,75岁
因双膝关节疼痛1年余,双手小关节肿痛2月入院
病例一
现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛,以
下蹲后起来和下楼时明显,于我院门诊就诊,行相
关检查,双膝X线提示“双膝关节退行性变”,诊断
为“骨关节炎”,口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非
甾体抗炎药治疗后,双膝关节疼痛有改善。
病例一
现病史 2011年6月出现左膝关节肿痛加重,逐渐出
现左膝关节活动障碍,10月关节镜检查,予左侧半
月板部分切除,病理切片提示“慢性化脓性滑膜
炎”。 2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节
肿痛,逐渐出现双腕关节肿痛,伴晨僵,约1小时。
起病以来偶有午后手心发热,无明显发热、盗汗,
无皮疹、雷诺现象,无腹泻、呕吐,精神饮食尚可,
体重无减轻。
病例一
既往史:有“2型糖尿病”10余年,口服格列齐
特缓释片降糖治疗,自诉血糖控制尚可,未行每
天四次血糖监测。
病例一
体格检查:慢性病容 ,
双手PIP 3-4 S(+)T(+),
右腕关节S(+)T(+),
左腕关节S(-)T(+),
双手握力下降,
左膝关节S(+)T(+),弯曲受限,
双下肢轻度凹陷性水肿。
入院拟诊诊断
1.骨关节炎
2.类风湿关节炎?
3.2型糖尿病
实验室检查
血常规: 三系正常
尿常规:尿比重 1.010;
肝功能:白蛋白 40.5g/L,球蛋白36.2 g/L ↑
血糖:6.82mmol/L
狼疮全套:抗核抗体 1:160(核仁+着丝点型)
抗CCP抗体:86.31Ru/ml ↑
实验室检查
RF :26.4IU/ml(正常);
CRP : 正常
血沉:50mm/h↑;
大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫
全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。
实验室检查
胸片:双肺纹理清晰,未见异常密度影;左室
稍大,主动脉壁钙化;
心电图:ptf V1负值增大;
双膝X线:双膝关节退行性变;
双手X线:未见明显异常;
问 题
老年女性患者,以大关节(双膝关节)起病,
经改善骨代谢、止痛治疗,效果欠佳并出现双手
指近端小关节及双腕关节肿痛,炎性指标增高,
是否需考虑 “类风湿关节炎”的诊断?
1987年RA诊断标准
1.晨僵>1小时,持续至少6周
2.多关节炎,14个区域中至少3个区域的关
节受累,持续至少6周
3.手关节炎,持续至少6周
4.对称性关节炎,持续至少6周
七项中符合四项
可诊断RA
5.类风湿结节
6.类风湿因子阳性
7.X线提示关节骨质破坏等改变
Arnett et al., Arthritis &
Rheumatism 1988;31:315-24
问题
根据1987年的诊断标准,患者符合前四项
基本,但其类风湿因子阴性,双手X线无异常,
是否支持“类风湿关节炎”诊断?
2009年RA新的诊断标准
受累关节数 (0-5)
1
中大关节
0
2-10
中大关节
1
1-3
小关节
2
4-10
小关节
3
>10
至少一个为小关节
5
血清学抗体检测 (0-3)
RF或抗CCP均阴性
0
RF或抗CCP至少一项低滴度阳性
2
RF或抗CCP至少一项高滴度阳性
3
滑膜炎持续时间 (0-1)
<6周
0
6周
1
急性期反应物 (0-1)
CRP或ESR均正常
0
CRP或ESR增高
1
总评分6分及以上
可诊断RA
分析
受累关节数为6个,3分
抗CCP抗体高滴度升高,大于正常三倍,2分
病程大于6周,1分
血沉升高,1分
积分大于6分,诊断“RA”成立。
根据新老标准,诊断“RA”成立 。
分析
RA关节破坏在早期少见,随疾病进展逐渐出现。
RF并不是诊断RA必需的。
按类风湿治疗两个月,关节症状明显改善,炎性
指标降至正常
病例二
李某,男,26岁,糕点师,双手腕关节肿两年余
两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀,活动明显受
限,某医院骨科诊断为腕管综合征,行手术治疗,
症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障
碍,再次在原医院做腕管松解术,半年后双手腕关
节肿痛伴活动受限来就诊。
病例二
体格检查:一般情况可,心肺阴性
双腕关节肿胀,压痛阳性
实验室检查:血沉、C反应蛋白正常
类风湿因子阴性
腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚
腕关节X线片正常
病例二
拟诊:健壮型RA
使用来氟米特,甲氨蝶呤,激素治疗一月后,症
状明显好转。激素治疗三月后停止,来氟米特治
疗2年,甲氨蝶呤维持治疗4年,随访6年腕关节肿
胀完全缓解,关节活动基本正常。
健壮型RA
• 以增生为主的无痛性慢性关节炎,多见于体力劳动
的男性
• 疼痛轻微,很少引起关节畸形,皮下结节较常见
• 一般无关节周围骨质疏松,代之以明显的骨增生表
现,可见软骨下囊性改变
• 出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内
压力增高所致
总结
RA是一种累及周围关节的自身免疫病
新标准强调多关节炎,炎性指标,但要除外其他疾病
新标准有利于早期诊断, RF不是诊断RA必需的
尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后
难治性RA建议早期使用生物制剂
湖南省风湿病年会2012年10月26-27在我院
召开,有国内和香港的知名风湿科专家讲课,
欢迎参加!
湘雅医院风湿科咨询电话
0731-9875-3048, 89753748
谢谢!