Transcript 多关节肿痛5年余
山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012年5月24日 病例摘要 患者，女性，54岁 腰痛6年余，多关节肿痛5年余，加重1周伴左下肢 肿胀2天。 2012年5月14日入院 病例摘要 2006年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊 治。 2007年劳累或受凉后出现双膝、双手第3、4近端 指间关节疼痛，双膝为著，伴有晨僵，约数分钟 。 曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液”治疗（具 体过程不详），2009年于山大二院行右侧腘窝囊 肿切除术。 来院1周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所 行“放血”治疗，2天后伴有同侧小腿肿胀，行走受 限。 病例摘要 无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足 跟痛，无夜间腰痛及翻身困难 有脱发，无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热 有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮 腺肿大 无雷诺现象、手指皮肤变硬 无四肢肌痛、肌无力 有反复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑 病例摘要 既往史：绝育术后 个人史：（-） 家族史：（-） 入院查体 T 38.2℃ R 19次/分 P 91次/分 Bp 97/61mmHg H156 cm W61.8kg 全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺 腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突 及椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm， Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完 成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-）， 压痛（++）， 双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及 骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈 曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未 见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红， 皮温高，重度可凹性水肿。 辅助检查 血常规 日期 WBC NEU（%） LY （%） HB PLT 2012-5-14 7.7 71.9 17.3 105.9 227 尿常规：正常 便常规：正常 便潜血：弱阳性 辅助检查 ESR、CRP及D-二聚体 日期 ESR（mm/h ） CRP（mg/L ) D-二聚体（ng/mL) 2012-5-15 52 152 1182 2012-5-19 40 6.88 664 辅助检查 肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝 炎抗原抗体、HIV、抗-TP：未见明显异常 电解质：K：2.8mmol/L（2012-5-14） 3.8mmol/L(2012-5-17) 血糖：6.5mmol/L 血培养正常 PPD阴性 糖化血红蛋白正常 辅助检查 唾液流率试验 基础0.2mL/min 刺激后1.5mL/min 泪液分泌试验 右眼20mL/5min 左眼15mL/5min 抗ɑ-胞衬蛋白抗体阴性 HLA-B27 阴性 辅助检查 抗CCP、ANA、AKA、ENAs 及狼疮系列：阴性（ 2012-5-21山西省人民医院） RF：20.8 IU/ml （2012-5-23我院 ） 辅助检查 胸片：两肺、心、膈未见明显异常。 双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结 合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征 骨盆正位片：骨盆骨质未见明显异常 双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行 性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床 心电图：窦性心律，正常心电图 辅助检查 腹部彩超：脂肪肝（轻度） 双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑块形成， 左侧腘窝囊肿，右侧股总静脉返流 双侧骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质 密度增高并可见多发小囊状结构 病例特点总结 中年女性，慢性病程，病史6年 腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困 难，无背部僵直感，无足跟痛。 多关节肿痛：累及双手第3、4近端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重 ，伴有晨僵，持续约数分钟，活动后缓解。 病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。 查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无 压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近 端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（++），双手第3、4远端指 间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红， 局部皮温高，肿胀（+++），压痛（++），屈曲受限，腘窝可触及一大小约 4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下 肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。 主要治疗 入院后给予 口服洛索洛芬钠60mg/次 2次/日，头孢哌 酮舒巴坦2g/次 1次/8h，莫西沙星0.4g/次 1次/日，地 塞米松5mg/次 1次/日 连用7天后停抗感染治疗。 目前治疗为：地塞米松5mg/次 1次/日，洛索洛芬钠 60mg/次 2次/日，白芍总苷胶囊0.6g/次 3次/日 迈之 灵 0.4g/次 2次/日，活血及保护胃粘膜等对症支持治 疗。 目前病情 患者主诉：腰部困痛不适如前，左膝关节疼痛及左小腿肿 胀较前明显减轻。 查体：生命征平稳，脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧 弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性， 双侧“4”字试验（-）。双手第3、4近端指间关节可见骨 性膨大，肿胀（-）压痛（+），双手第3、4远端指间关节 畸形，右膝关节肿胀（-）压痛（+），左膝关节肿胀（ ± ），压痛（++），屈曲略受限，腘窝可触及一大小约4*4cm 的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功 能障碍。双下肢未见水肿。 拟诊讨论 左下肢软组织感染 强直性脊柱炎？ 类风湿关节炎？ 骨关节炎？ 干燥综合症？ 1984年修订的AS纽约标准 ① 下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻 ② 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 ③ 胸廓扩张度小于同年龄和性别的正常值 ④ 双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级 具备④并附加①～③条中的任何1条可确诊为AS 患者骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并 可见多发小囊状结构。 结论：尚不能诊断AS 2009年ASAS推荐的中轴型SPA的分类标准 起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加下述中1种： ① 影像学提示骶髂关节炎加≥1个下述SPA特征 ② HLA-B27阳性加≥2个下述的其他SPA特征 其中影像学提示骶髂关节炎： ①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SPA相关的骶髂 关节炎或 ②明确的骶髂关节炎影像学改变（1984年修订的纽约标准） SPA特征包括：①炎性背痛②关节炎③起止点炎（跟腱）④眼葡萄膜炎 ⑤指（趾）炎⑥银屑病⑦克罗恩病、溃疡性结肠炎⑧对NSAIDS反应良好 ⑨SPA家族史⑩ HLA-B27阳性 ⑾ CRP升高 结论：AS？ 1987年ACR分类标准 条 件 1. 晨僵 2. ≥3个以 上关节区 关节炎 3. 手关节炎 4. 对称性 关节炎 5. 类风湿 结节 6. RF阳性 7. 影像学 改变 定 义 关节及其周围僵硬感至少持续1h 医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕 、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少有3个软组织肿胀或积液（不是 单纯骨隆起） 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节 受累时，不一定绝对对称） 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健康人群中的阳性 率<5%） 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明显的骨质脱钙 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周 结论：尚不能诊断RA ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统 受累关节数分值 （0~5分） 1 中大关节 0 2~10 中大关节 1 1~3 小关节 2 4~10 小关节 3 >10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 （0~3分） RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 （0~1分） <6周 0 ≧6周 1 急性期反应物 （0~1分） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 分值＜6分 RA诊断不能成立 结论：该患者分 值为5分，不能诊 断：RA 美国风湿病学会1995年修订标准 手OA分类标准 1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵 2.10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2个 3.掌指关节肿胀≤2个 4.远端指间关节骨性膨大＞2个 5.10个指间关节中畸形关节≥1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断手OA 10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双 侧第一腕掌关节 结论：手关节炎诊断明确 美国风湿病学会1995年修订标准 膝OA分类标准 临床标准 1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2.有骨擦音 3.晨僵时间≤30min 4.年龄＞38岁 5.有骨性膨大 满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊断为膝OA 结论：双膝骨关节炎诊断明确 2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准 1.口腔症状 2.眼部症状 3.眼部体征 4.组织学检查 5.唾液腺受损：腮腺造影（＋） 6.自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法） 牙齿块状脱落，反复口腔溃及眼炎病史 结论：尚不能诊断干燥综合征 困 惑 类风湿关节炎 不能诊断 强直性脊柱炎 不典型 骨关节炎 双手、双膝骨关节炎诊断明确 干燥综合征 诊断依据不足 诊断是什么？ 可以用一种病解释所有症状吗？ 相关资讯 1.强直性脊柱炎骶髂关节CT表现是什么？ 骶髂关节炎1966年纽约标准分为0级～IV级[2]。0级：正常。I级(可疑改 变)：髂骨关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙正 常。II级：轻度异常，关节面模糊，可见小的、局限性的侵蚀，小囊型变或 局限性骨质疏松和硬化，但不伴间隙的改变。III级：明显异常，可出现明显 的软骨下骨质侵蚀、破坏和弥漫性硬化，明显骨质疏松或囊变，关节边缘呈 锯齿状，串珠状，间隙增宽或变窄。IV级：严重异常，全部关节呈严重骨质 破坏、硬化和骨质疏松，关节部分或完全融合。此标准为X线平片分级，而CT 结果中可能提高一两个诊断级别，CT与X线平片区别在于细微征象的显示率较 高，故对疑诊患者尽早行CT检查，可以及时发现骶髂关节病变。 相关资讯 2.女性强直性脊柱炎的特点？ 女性与男性强直性脊柱炎对比研究 林小军 苏茵 结果：男性以腰骶部及髋关节疼痛起病多见，而女性则以外周关节痛起 病多见（P<0.05）；男性颈椎僵痛，脊柱强直多于女性患者，而眼色素膜炎 则在女性患者中多发（P均<0.05)；发热，体重下降等全身症状，肠病，贫血 ，阳性家族史在男，女两性患者中无差异。外周关节受累数目及关节疼痛程 度女性较男性严重，但差异无统计学意义；反映病情活动的指标血沉，C反应 蛋白两组无明显差别（P>0.05)，免疫指标如免疫球蛋白，补体，循环免疫复 合物等男女两组无差别，但生化检查示碱性磷酸酶在男性患者组则高于女性 组，男女性HLA-B27阳性病例分别占86%及46%，男性组高于女性组（P均 <0.05)；骶髂关节放射影像改变，男性组多为Ⅲ级或以上，而女性组则以0Ⅱ级占多数（P<0.01)。结论：女性AS发病比男性晚，病情相对较轻，脊柱受 累较少而轻，HLA-B27阳性率明显低于男性。