Transcript 第十七章放射性核素治疗
第十七章 放射性核素治疗 Radionuclide Therapy 四川大学华西医院 匡安仁 泸州医学院附属医院 陈 跃 放射性核素治疗 • 内分泌疾病 • 转移性骨肿瘤 • 血液疾病 • 放射性核素介入治疗 • 放射性核素靶向治疗 • 其它放射性核素治疗 内分泌疾病的核素治疗 一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 内分泌疾病的核素治疗 一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 131I治疗甲状腺功能亢进症 131I-Therapy of Graves’ Disease(GD) 各种治疗方法优缺点： 手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采 用。 内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低 ；疗程长、易复发、过敏反应。 131I： 疗效好、简便安、并发症少、费用低； 永久性甲低。 美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69％，抗甲状腺药 物治疗30％，外科治疗仅1％ 治疗原理 • 甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状 腺摄取131I超过正常。 • 131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。 • 131I 发射β射线在组织中的射程平均1mm，最 长2.2mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状 腺周围组织影响小。 甲状腺组织可以受到131Iβ射线的 交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激 素生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要131I剂量适当，则可 破坏一部分而又保留一部分甲状腺组 织，达到治疗目的。 适应证 Graves甲亢患者 抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物 过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复 发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者 Graves甲亢伴房颤的患者 Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗 效差，摄碘率增高的患者 禁忌证 妊娠或哺乳患者 急性心肌梗死患者 严重肾功能不全者 131I 治疗方法 治疗前准备 禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物 测定甲状腺 131I摄取率；测定甲状腺激素和 TSH水平 进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量 病情较重的患者，131I治疗前对症治疗 签署治疗知情同意书 131I治疗剂量的确定 （1）固定剂量法：简单易行、 疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： GD : 111～370MBq(3～10mCi) （2）计算剂量法： 计划量（MBq或μCi/g）×甲状腺重（g） 131I治疗量= （MBq或μCi） 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 2.96 4.44MBq(80 120μCi)之间。 决定剂量时应注意的因素 甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 给药方法 碘[131I]化钠口服溶液(简称131I) 应 空腹口服，服131I后两小时方可进食， 以免影响吸收。 131I治疗后的注意事 项 注意休息，避免剧烈活动和精神刺， 预防感染。 病情严重者，服131I 2 3天后可考虑 用抗甲状腺药物治疗。 勿揉压甲状腺。 1月内禁含碘食物和药物。 服治疗量131I后，女病人半年内避孕。 辅助用药和综合治疗 （1）与抗甲状腺药物综合应用 （2）与β肾上腺素能受体阻断 剂合用 （3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药 物；一旦甲状腺激素水平 降至正常即予甲状腺激素 疗效评价和随访 显效时间 • 开始显效时间：2 3周 • 明显显效时间：2 3月，部分病人半年 疗效评价的标准 •痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激 素水平恢复正常 •好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激 素水平降低但未降至正常 •无效：症状体征均无改善或反而加重状腺 激素水平无明显降低 •复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症 状和体征，甲状腺激素水平再次升高 •甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素 水平降低TSH升高 总体疗效评价 一次治愈率：52.6% 77% 有效率： 95%以上 无效率： 2% 4% 复发率： 1% 4% 131I-Therapy of Graves’ Disease 病例分析 131I 治疗前 患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280 g），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。 131I-Therapy of Graves’ Disease 131I治疗后 症状：高代谢症状消失。 体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震颤（-）， Wt 53 kg。 实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。 131I-Therapy of Graves’ Disease 患者胡某，女， 51岁，病 程5年。内科药物治疗效不佳， 甲状腺渐进性长大，约320 g。 T3 T4 TSH 131I治疗前 131I治疗后 随访 时间：治疗后2 3月开始随访 指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等 重 复 治 疗 • 再次治疗指征： 经第一次131I治疗后， 如无明显疗效或加重、好转未痊愈， 或有疗效但又复发者。间隔3 6个月 • 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量 治疗反应及处理 早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1．全身反应：对症治疗 2．局部反应：持续一周左右可自行 消退，不需特殊处理 甲亢危象（thyroid storm) 发生原因 ①甲状腺激素释放入血 ②机体对儿茶酚胺敏感性增高 ③对甲状腺激素的耐受力低下 ④应急状态下，交感神经活力 增强，如精神刺激、感染、 过度劳累、可诱发甲亢危象 甲亢危象的治疗原则： 预防为主 ①抑制甲状腺激素的合成和分泌 ②迅速降低循环和周围组织中甲 状腺激素水平 ③减少周围组织中儿茶酚胺的数 量和阻断其作用 ④抑制组织对甲状腺激素的反应 和补偿肾上腺皮质功能的不足 ⑤保护各器官系统，防止其衰竭 积极消除诱因 甲状腺功能低下 早发甲低：治疗后一年内发生的甲低 原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性 处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时给予甲状腺激素替代治疗 晚发甲低：一年后发生的甲低 原因：不清楚 与甲状腺接受131I剂量的大小无关， 且以每年2% 3%的比例递增 非131I治疗所特有 与自身免疫功能有关 处理：早期发现，及时替代治疗 内分泌疾病的核素治疗 一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 131I治疗分化型甲状腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma 131I 甲状腺癌病理类型分为： 分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌 DTC最佳治疗方案: 三步治疗方案 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8 5.2倍。 131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理 分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜 与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的 刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分 化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力 呈正相关。 DTC摄取碘，利用131I发射出的 β射线的电离辐射生物效应的作用 破坏癌组织，从而达到治疗目的。 131I去除残留甲状腺组织 131I去除甲状腺治疗的意义 1. 减少复发率及死亡率 2. 提高转移灶摄碘功能：有利于发现及 治疗转移灶 3. 方便随访：提高Tg对复发和转移灶的 检出 4. 131I治疗后行全身显像，可以发现微 小功能转移灶，有利于制定病人随访 和治疗方案 适应证 （1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131I 率>1%的分化型甲状腺癌患者 （2）甲状腺床有甲状腺组织显影 禁忌证 （1）妊娠期和哺乳期妇女 （2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。 （3）肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L 治疗前准备 1．尽量切除原发灶及正常甲状腺组织 以减少131I的用量 2．忌含碘食物及药物4周。 3. 停甲状腺激素4-6周，通过监测确 认TSH升高，可行131I去除。 4．常规查血常规、肝、肾功，X光胸片 及ECG。 5．测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率，常规行甲状腺显像。 治疗方法 （1）强的松预防和缓解治疗时可能出现 的局部水肿。 （2）给药：一般给予3.7 GBq的131I，残留 过多超过一叶），吸131I率>30%时 可酌情减量。 （3）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。 （4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。 （5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。 （6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。 （7）治疗后5 7天，行131I-WBI，以观察 有无功能性转移灶。 疗效判断与随访 1. 去除完全的判断标准: • 甲状腺床摄131I率小于1% • 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 2. 随访 一般在3 6月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。 随访前应停用T44周（T32周）。 影响去除疗效的因素 性别：女性高于男性 去除用131I剂量 残留甲状腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性转移灶 分化型甲状腺癌转移灶 的131I治疗 适应证与禁忌证 适应证 DTC患者 手术切除原发病灶 131I去除残留甲状腺 131I全身显像显示病灶 有摄碘功能 手术不能切除转移灶 一般情况良好 WBC不低于3.0×109 禁忌证 （1）妊娠期和哺乳期妇女而不愿 终止妊娠者。 （2）甲状腺手术后创面未愈合者 （3）肝肾功能严重损害 WBC<3.0×109/L者 （4）转移灶可手术切除者 病员准备 1. 增强对病灶的摄碘能力 2. 提高血清TSH水平 降低血清碘池 延长放射性碘在甲状腺内滞留时间 维甲酸：抑制增生和诱导分化 131I-WBI 3．测定T3、T4、TSH、Tg、TGAb 治疗方法 1．剂量确定 甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者3.7 5.5GBq （100 150mCi） 肺转移：5.5 7.4GBq(150 200mCi) 骨转移：7.4 9.25GBq(200 250mCi) 2. 服药后注意事项 与131I去除残留甲状腺组织方法同 3．有关甲状腺激素替代治疗问题 开始时间： 残留组织多者：131I治疗后1周开始 甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24 h开始替代 目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑 制癌肿复发和转移的发生及发展。 随访及疗效判断 随访时间：3~ 6月首次随访，继后，视转 移灶清除情况决定复查时间。 随访内容：WBI 、Tg、甲状腺激素、TSH、 X线检查等。 疗效判断 治愈：131I-WBI检查未发现转移灶， Tg＜1μg/L 好转：转移灶部份消除 Tg降低 无效或加重：病灶无变化出现新的病灶 Tg 升高 重复治疗 一次未治愈可再次治疗，直至 所有转移灶消失 两次治疗间隔时间一般应>3月 确定131I剂量原则同前 131I-Therapy of DTC 病例分析 王× ×，男，34岁。 以左颈部包块为首发症状， 外科术后证实为甲状腺乳头 状腺癌，行甲状腺次全切除 术后。右叶甲状腺有部分残 留。 131I-Therapy of DTC 术后3月，服用131I 80mCi后全身显像。 131I-Therapy of DTC 第2疗程，服 用131I 150mCi后， 全身显像，残余 甲状腺组织已经 清除。 131I-Therapy of DTC 胡× ×，女， 60岁，24年前因右锁 骨上凹淋巴结肿大， 诊断甲状腺乳头状癌 行甲状腺右叶和峡部 切除。 131I-Therapy of DTC 服用131I60mCi后 行全身显像，发 现甲状腺床区上 纵隔，双肺有摄 取，提示转移。 131I-Therapy of DTC 第2疗程服用 131I 150mCi，全 身显像上纵隔， 双肺转移。 131I-Therapy of DTC 第3疗程后， 肺部转移减 少。 131I-Therapy of DTC 第4疗程后， 肺部转移明 显减少，好 转。 副反应和并发症及其处理 近期副反应 头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗 腮腺炎：通过嚼咬维生素C、饮用大量液 体或进食酸性食物减轻反应 颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治 疗（口服或静脉） 远期并发症 放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制：少见 生育力及后代的影响：未见报道 放射防护问题 1. 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2. 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3. 待体内放射性达到1100 MBq(30 mCi) 以下时才能解除隔离和出院